Kapselendoskopie

Während Chirurgen immer mehr Erfahrung mit der VCE-Technologie sammeln, wächst die Liste der Indikationen für die Kapselendoskopie weiter an. Im Jahr 2015 veröffentlichte die Europäische Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) eine klinische Leitlinie zum Einsatz der Dünndarm-VCE und der gerätegestützten Enteroskopie für die Diagnose und Behandlung von Dünndarmerkrankungen. Im Jahr 2017 veröffentlichte die American Gastroenterological Association (AGA) klinische Leitlinien zum Einsatz von VCE.

Die VCE wurde in erster Linie als diagnostisches Hilfsmittel zur Erkennung von unklaren GI-Blutungen eingesetzt, aber sie hat auch bei der Diagnose von entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) und Zöliakie geholfen und bei der Erkennung von Dünndarm-Neoplasien unterstützt.

Obskure gastrointestinale Blutung

Die GI-Blutung ist obskur, wenn sie anhält oder wiederkehrt, nachdem die oberen und unteren endoskopischen Untersuchungen keine Quelle gefunden haben. Die meisten obskuren gastrointestinalen Blutungen sind auf Läsionen im Dünndarm zurückzuführen, eine Region, die traditionell schwer adäquat abzubilden ist. Vor der VCE bestand das Standardverfahren aus einer Kombination von diagnostischen Methoden, einschließlich oberer Endoskopie, Koloskopie und Push-Enteroskopie sowie Enteroklyse, nuklearen Blutungsscans, Angiographie und Dünndarm-Nachuntersuchungen.

Die VCE, die die gesamte Dünndarmschleimhaut sichtbar macht, ermöglicht eine vollständigere Exploration. Die Kapselendoskopie kann oberflächliche Läsionen erkennen, die bei Bariumuntersuchungen übersehen werden. Die VCE hat sich als sicher und effektiv erwiesen und hat eine hohe diagnostische Ausbeute. Die diagnostische Ausbeute ist am größten, wenn die Untersuchung innerhalb eines Monats nach der Blutungsepisode durchgeführt wird.

Die Kapselendoskopie wurde bei Patienten mit unklaren GI-Blutungen positiv mit der Push-Enteroskopie verglichen. Leighton et al. demonstrierten die überlegene diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie bei unklaren GI-Blutungen im Vergleich zur Push-Enteroskopie plus Dünndarm-Follow-up-Studie. In dieser Studie erwies sich die Kapselendoskopie als sensitiver, da die Enteroskopie keine Fälle entdeckte, die die Kapselendoskopie übersehen hatte.

Im Vergleich der Ergebnisse der Kapselendoskopie mit denen der intraoperativen endoskopischen Befunde ergab die VCE eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 75%. Die diagnostische Ausbeute war bei Patienten mit obskuren oder offenen GI-Blutungen etwas größer als bei Patienten mit okkulten Blutungen. Die meisten erkannten Läsionen waren Teleangiektasien (siehe Bild unten) und Ulzerationen. Normale Ergebnisse bei der Kapselendoskopie sind beruhigend: 95,5 % der Patienten mit negativen Untersuchungsergebnissen weisen bei der Nachuntersuchung keine Pathologie auf.

Neu et al. fanden heraus, dass die Kapselendoskopie den Standardtests bei der Erkennung von Läsionen überlegen und gleichwertig ist, wenn es darum geht, Behandlungsentscheidungen zu treffen und das Ergebnis zu verbessern. Die Kapselendoskopie kann auch Läsionen aufspüren, die für konventionelle Methoden (z. B. Koloskopie und obere Endoskopie) nicht erreichbar sind. In einer Studie identifizierte die Kapselendoskopie bisher unentdeckte Quellen von unklaren GI-Blutungen im Dickdarm und Magen. Die Kapselendoskopie wird zunehmend als First-Line-Test für obskure GI-Blutungen in Betracht gezogen.

Die Kapselendoskopie scheint einen klinisch relevanten positiven Einfluss auf die Behandlung und das Ergebnis der Patienten zu haben, allerdings sind die Ergebnisse uneinheitlich. Mylonaki et al. verglichen die Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie bei 50 Patienten mit unklaren GI-Blutungen und stellten fest, dass die Kapselendoskopie nicht nur mehr Läsionen entdeckte, sondern auch bei 71 % der Patienten zu Änderungen in der Behandlung führte. Viazis et al. fanden heraus, dass therapeutische Interventionen bei 82 % der Patienten mit positivem Kapselendoskopie-Befund und bei 35 % der Patienten mit Befunden von unklarer Bedeutung möglich waren.

Bei der Überprüfung der 6-Monats-Ergebnisse waren weitere Blutungen bei Patienten mit negativem Kapselbefund selten (20 %). Andere Studien, die die 6-Monats-Ergebnisse untersuchten, legten ebenfalls nahe, dass Patienten, die mit der Kapselendoskopie auf unklare GI-Blutungen untersucht wurden, weniger nachfolgende diagnostische Tests durchlaufen und weniger Transfusionen benötigen.

Während die Push-Endoskopie z. B. die Möglichkeit zur Biopsie und Behandlung (z. B. Argon-Plasma-Koagulation bei Angiodysplasie) bietet, erlaubt die Kapselendoskopie keine sofortige Intervention. Die Kapselendoskopie kann jedoch zur Planung nachfolgender Interventionen verwendet werden.

In einer Studie über die Ergebnisse von 33 Patienten, die bis zu 20 Monate lang nach einer Kapselendoskopie bei unklaren GI-Blutungen beobachtet wurden, fanden Maldonado et al. heraus, dass das Risiko einer erneuten Blutung bei denjenigen, die eine definitive Behandlung auf der Grundlage des Kapselendoskopie-Befundes erhielten, signifikant geringer war als bei denjenigen mit einem negativen oder positiven Befund, die keine Intervention erhielten. Dieser Befund veranlasste die Autoren, den Einsatz komplementärer Behandlungsverfahren hervorzuheben.

Weitere Daten zu den Langzeiteffekten der VCE bei der Behandlung von unklaren GI-Blutungen sind erforderlich.

Entzündliche Darmerkrankungen

Beide Hauptformen von IBD (d.h. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) können den Dickdarm betreffen, aber sie können oft anhand der Beteiligung des oberen GI-Trakts voneinander unterschieden werden. Die richtige Diagnose beeinflusst die Behandlungsentscheidungen, z. B. die Entscheidung für eine chirurgische statt einer aggressiven medikamentösen Behandlung bei therapieresistenten Patienten.

Der Morbus Crohn betrifft bei den meisten Menschen den Dünndarm; bei 30 % der Patienten ist die Erkrankung auf das terminale Ileum beschränkt. Die traditionelle Herangehensweise an diese Diagnose umfasst die Ösophagogastroduodenoskopie, die Ileokolonoskopie und die Radiographie; im Gegensatz zur Kapselendoskopie sind diese Studien in ihrer Fähigkeit, das Jejunum und das proximale Ileum zu beurteilen, begrenzt. Bariumuntersuchungen sind nicht so empfindlich für die Erkennung von frühen Läsionen, und die traditionelle Endoskopie ist auf den distalen und proximalen Darm beschränkt.

Wenn sie zur Beurteilung von IBD eingesetzt wird, ermöglicht die Kapselendoskopie die Visualisierung von Läsionen (z. B. Dünndarmerosionen und Ulzerationen) in Bereichen, die mit anderen Formen der Endoskopie oder Radiographie nicht sichtbar gemacht werden könnten. Die Kapselendoskopie kann das Ausmaß und die Aktivität von Morbus Crohn lokalisieren und definieren.

Prospektive Studien haben gezeigt, dass die Kapselendoskopie zur Diagnose von Morbus Crohn verwendet werden kann (siehe Abbildung unten). Bei Patienten, bei denen ein Morbus Crohn mit Dünndarmbeteiligung vermutet wird, kann die Kapselendoskopie eine höhere diagnostische Ausbeute liefern als die Enteroklyse.

In einer kleinen Studie mit 21 Patienten mit Symptomen, die auf Morbus Crohn hindeuten, typischen Befunden in der oberen und unteren Endoskopie und typischen Barium-Radiologie-Befunden, konnte die Kapselendoskopie bei 43 % der Patienten Befunde erkennen, die auf Morbus Crohn hindeuten.

Eine Metaanalyse, in der die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie mit der anderer Modalitäten (z. B. Bariumuntersuchungen, Koloskopie mit Ileoskopie, Computertomographie-Enterographie oder Enteroklyse und Dünndarm-Magnetresonanztomographie) verglichen wurde, ergab, dass die Kapselendoskopie bei der Diagnose eines Rezidivs bei nicht-striktivem Morbus Crohn im Dünndarm überlegen ist. Bei der Erstdiagnose von Personen mit Verdacht auf Morbus Crohn wurde ein Trend zu einer verbesserten Ausbeute beobachtet, obwohl der Unterschied statistisch nicht signifikant war.

Eine Meta-Analyse, die die Genauigkeit der Kapselendoskopie, der Magnetresonanz-Enterographie (MRE) und des Dünndarm-Kontrast-Ultraschalls (SICUS) zur Erkennung einer aktiven Dünndarmentzündung bei Patienten mit Verdacht auf Morbus Crohn oder etabliertem Morbus Crohn verglich, ergab, dass die drei Modalitäten eine ähnliche diagnostische Ausbeute hatten. Die Kapselendoskopie war der MRE in Bezug auf die Erkennung proximaler Dünndarmerkrankungen überlegen, obwohl das Risiko einer Kapselretention berücksichtigt werden muss.

Da die etablierten Diagnosekriterien für IBD auf einer histologischen Untersuchung beruhen, sind die makroskopischen Anomalien, die auf der Kapselendoskopie sichtbar sind, möglicherweise nicht spezifisch genug für eine definitive Diagnose. Viele Dünndarmläsionen, die auf der Kapselendoskopie sichtbar sind, befinden sich jedoch in Bereichen, die mit biopsiefähigen Geräten nicht sichtbar gemacht werden können.

Kleindarmpolypen und Neoplasien

Kleindarmneoplasien treten bei 75 % der Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS) und 90 % der Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) auf. Bei Patienten mit FAP sind die therapeutischen Maßnahmen bei jejunalen und ilealen Polypen nach wie vor undefiniert, vielleicht wegen der geringen Inzidenz von nicht-duodenalem Dünndarmkrebs. Bei Patienten mit PJS sind die Risiken für Dünndarmkrebs und Obstruktion bekannt, und ein Screening kann helfen, Notoperationen oder Krebs zu vermeiden.

Patienten mit PJS benötigen möglicherweise einen operativen Eingriff bei Dünndarmobstruktion oder Invagination. Die Kapselendoskopie ist der Barium-Kontrastuntersuchung bei der Erkennung von Dünndarmpolypen bei Patienten mit hereditären Polyposis-Syndromen überlegen. Die Kapselendoskopie kann helfen, große Polypen zu lokalisieren, die wiederum mittels Enteroskopie entfernt werden können.

Kleindarmneoplasien sind mit Standardmethoden schwer zu erkennen, können aber mit der Kapselendoskopie nachgewiesen werden. In einer retrospektiven Übersichtsarbeit von 562 Patienten, die sich einer Kapselendoskopie für verschiedene Indikationen unterzogen, fanden Cobrin et al. heraus, dass 8,9 % die Diagnose eines Dünndarmtumors erhielten (z. B. Adenokarzinom, Karzinoid, GI-Stromatumor, Lymphome, entzündlicher Polyp, Lymphangiom, Lymphangioektasie, Hämangiom, Hamartom und tubuläres Adenom) und 48 % der Tumoren maligne waren.

Einige der Patienten in dieser Studie hatten sich zuvor einer Push-Enteroskopie mit negativem Ergebnis unterzogen. Die verbesserte diagnostische Ausbeute einer nicht-invasiven Methode kann die Früherkennung von Dünndarmkrebs erleichtern, was sich wiederum auf das Ergebnis auswirken kann.

In einer Überprüfung der Krankenakten von 667 Patienten, die sich aus verschiedenen Indikationen einer Kapselendoskopie unterzogen, fanden Toth et al. heraus, dass bei 7,7 % der Patienten, die sich einer Untersuchung wegen unklarer GI-Blutungen unterzogen, und bei 2,2 % der Patienten, die sich der Untersuchung aus anderen Gründen unterzogen, die Diagnose eines Dünndarmneoplasmas auf der Grundlage der Ergebnisse der Kapselendoskopie gestellt wurde. Klinisch bedeutsame Polypen können, sobald sie entdeckt werden, bei Patienten mit PJS und FAP einen operativen Eingriff veranlassen.

Zöliakie

Die histologische Untersuchung von Duodenalgewebe, das während der oberen GI-Endoskopie gewonnen wurde, ist der aktuelle Kriterium-Standard für die Diagnose von Zöliakie. Die Kapselendoskopie wurde als alternatives Diagnoseinstrument betrachtet, da die Vergrößerung, die sie bietet, ausreicht, um die Zotten abzubilden und eine Zottenatrophie zu erkennen (siehe Bild unten). In einer Studie an 43 Patienten mit Serologie und Symptomen, die auf Zöliakie hindeuten, verwendeten Rondonotti et al. die Ergebnisse der oberen Endoskopie, um die Kapselendoskopie als diagnostisches Hilfsmittel für Zöliakie zu bewerten.

In einer anderen Studie überprüften erfahrene Gastroenterologen Kapselendoskopie-Untersuchungen auf Befunde wie abgeflachte Schleimhaut, mosaikartiges Aussehen und skalloped duodenale Falten und verglichen diese Befunde dann mit den Biopsieergebnissen; die Kapselendoskopie hatte eine Sensitivität von 87,5 % und eine Spezifität von 90,9 %.

Auf der Grundlage einer vorläufigen Studie, die 17 Patienten einschloss, schlugen De Vitis et al. vor, dass die Kapselendoskopie die traditionelle Endoskopie bei der Bewertung der Zöliakie ergänzt, indem sie Daten über Krankheitskomplikationen (z. B. erosive Jejunitis) liefert und den Grad der Schleimhautschädigung bestätigt.