Jugendliche Frau präsentiert sich mit schmerzhaftem Ausschlag am Hals, Ohr

Eine 15-jährige Patientin stellte sich in ihrer Hausarztpraxis vor und klagte über einen kürzlich aufgetretenen schmerzhaften Ausschlag an der rechten Seite ihres Halses und Ohres. Die Vorgeschichte begann etwa 2½ Wochen zuvor, als sie in einer anderen Klinik mit einer unkomplizierten Harnwegsinfektion gesehen wurde, für die sie eine Injektion von Ceftriaxon und ein Rezept für orales Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrim, AR Scientific) erhielt.

Nach ein paar Tagen entwickelte sie einen Ausschlag auf der rechten Seite des oberen Rückens und des Nackens, von dem man annahm, dass er sekundär auf das TMP-SMX zurückzuführen war, das abgesetzt und keine weiteren Antibiotika gegeben wurden. Daraufhin wurde ihr eine kurze Behandlung mit oralen Steroiden verschrieben, die Berichten zufolge dazu beitrug, dass der Ausschlag kurzzeitig verschwand. Ein paar Tage nach Beendigung der Steroide kehrte der Ausschlag jedoch im gleichen allgemeinen Bereich mit schmerzhaftem Juckreiz zurück. Ihr wurde eine topische Steroidcreme verschrieben, die keine Wirkung zeigte, und der Ausschlag verschlimmerte sich innerhalb weniger Tage, begleitet von einem verminderten Hörvermögen auf dem rechten Ohr. Sie kehrte dann zu ihrem Hausarzt zurück, der sie zur Aufnahme überwies.

Ihre Anamnese ist die einer zuvor gesunden weiblichen Jugendlichen. Als kleines Kind hatte sie eine rezidivierende Otitis media, die einen Druckausgleichsschlauch mit Adenoidektomie erforderte, aber seitdem geht es ihr gut. Ihre Impfungen sind auf dem neuesten Stand und sie hatte eine dokumentierte Varizelleninfektion als Kleinkind. Über die jüngste Harnwegsinfektion lagen keine Unterlagen vor, aber es gab keine Vorgeschichte von Harnwegsinfekten. Die Exposition gegenüber Tieren beschränkt sich auf die Haustiere der Familie, zwei Hunde und eine Katze. Es gab keine kürzlichen Reisen oder Krankenkontakte.

Abbildungen 1 und 2.

Die Untersuchung zeigt normale Vitalzeichen und den in den Abbildungen 1-4 gezeigten blasigen Ausschlag.

Bild: Brien JH

Die Untersuchung zeigt normale Vitalzeichen und den in den Abbildungen 1-4 gezeigten blasigen Ausschlag. Es wird auch festgestellt, dass sie eine leichte Schwerhörigkeit auf dem rechten Ohr hatte, sowie eine verminderte Empfindung auf der rechten Seite ihres Gesichts, aber keine Gesichtslähmung. Der Rest der Untersuchung war normal.

Die eingesandten Labortests umfassen Herpes-Simplex-Virus- und Varizella-Zoster-Polymerase-Kettenreaktionen von einer intakten Läsion; die Ergebnisse stehen noch aus.

Wie lautet Ihre Diagnose?

A. Gürtelrose

B. Atopische Dermatitis

C. Kutaner Herpes simplex

D. Ramsay-Hunt-Syndrom

Fallbesprechung

Ich hoffe, Sie sind nicht auf das Ramsay-Hunt-Syndrom hereingefallen, weil der Patient einen Hörverlust hatte. Die Antwort ist (A) eine Gürtelrose, die C2 und C3 und möglicherweise einen Teil des dritten Astes des N. trigeminus (V3) betrifft. Um die diagnostischen Kriterien für das Ramsay-Hunt-Syndrom zu erfüllen, muss es zu einer Beeinträchtigung des siebten Hirnnervs führen, was bei diesem Patienten nicht der Fall war. James Ramsay Hunt (1872-1937) beschrieb dieses Syndrom 1907, als er Mitglied der neurologischen Fakultät der Cornell Medical School war, und stellte fest, dass es durch die Reaktivierung von Herpes zoster im Ganglion geniculare verursacht wird. Während Hörverlust und/oder Tinnitus ebenfalls charakteristisch für das Ramsay-Hunt-Syndrom sind, scheint die Gesichtslähmung nach seiner ursprünglichen Beschreibung für die Diagnose erforderlich zu sein. Andernfalls ist es nur ein weiterer Fall von Gürtelrose an Kopf und Hals.

Die Behandlung von Zoster bei hospitalisierten, kranken Kindern ist in der Regel IV-Acyclovir. Bei älteren Kindern (≥12 Jahre) kann jedoch auch orales Valacyclovir in einer Dosis von dreimal täglich 1 g für 7 Tage eingesetzt werden, was bei diesem Patienten kurz nach Bestätigung der Diagnose zur ambulanten Fortsetzung der Therapie verwendet wurde. In vielen Fällen ist die tatsächliche Notwendigkeit einer Behandlung mit einem antiviralen Mittel fraglich, zumal die meisten Patienten nach dem Zeitpunkt diagnostiziert werden, an dem ein Nutzen zu erwarten wäre, der innerhalb von 48 bis 72 Stunden liegen sollte; die meisten werden jedoch trotzdem eine Therapie erhalten.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine Gürtelrose im Gefolge einer nicht verwandten fiebrigen Erkrankung auftritt. Es bleibt jedoch unklar, ob die anfängliche Präsentation dieses Patienten mit einer Harnwegsinfektion und wie die Behandlung mit dem anfänglichen Ausschlag in Verbindung gebracht werden kann oder nicht. Es ist wahrscheinlich, dass es sich bei diesem Ausschlag von Anfang an um Zoster handelte und dass er erst erkannt wurde, als das Erscheinungsbild typischer wurde.

Viele Neurologen empfehlen eine Behandlung mit Gabapentin (Neurontin, Parke-Davis) für die mit der Gürtelrose verbundene Neuralgie, was bei diesem Patienten mit guten Ergebnissen durchgeführt wurde.

Atopische Dermatitis (Abbildung 5) würde wahrscheinlich keine Bläschen enthalten, es sei denn, der Patient hatte ein Ekzem herpeticum (Abbildung 6), dann könnte das Aussehen einer Gürtelrose ähneln. Einfache kutane HSV-Infektionen treten normalerweise in kleinen Flecken auf (Abbildung 7), aber die Überlappung des Erscheinungsbildes mit Gürtelrose kann erheblich sein, was wiederum die klinische Unterscheidung sehr schwierig macht. Dann kann nur die Identifizierung des Virus Aufschluss geben.

Kolumnenkommentar

Das 47. jährliche Uniformed Services Pediatric Seminar (USPS) findet vom 3. bis 6. März im Hyatt Regency on the River Walk in San Antonio statt. Es ist ein ausgezeichnetes allgemeines pädiatrisches Treffen, das von der AAP unterstützt wird, und man muss nicht beim Militär sein, um daran teilzunehmen. Ich werde dort einige interessante Fälle präsentieren und hoffe, auch Sie dort zu sehen. Unter folgendem Link finden Sie die Broschüre: www2.aap.org/sections/uniformedservices/2013USPSBrochure.pdf.

Das 25. jährliche Symposium für Infektionskrankheiten bei Kindern fand im November in New York statt. Als Referent dort haben meine Sitzungen normalerweise keine Q & A-Phasen, aber ich habe trotzdem einige Fragekarten erhalten. Egal, ob Sie eine Frage aus der Sitzung oder eine Frage oder einen Kommentar zu dieser Kolumne haben, schicken Sie sie bitte an meine E-Mail-Adresse [email protected], und ich werde mein Bestes tun, um schnell zu antworten. Wenn Sie in ein paar Tagen nichts von mir hören, senden Sie bitte erneut.

Ich wünsche Ihnen allen frohe Festtage und ein gesundes neues Jahr.

Für weitere Informationen:

James H. Brien, DO, ist Mitglied des Editorial Boards von Infectious Diseases in Children sowie stellvertretender Vorsitzender für Bildung am The Children’s Hospital at Scott and White und ist außerordentlicher Professor für Pädiatrie an der Texas A&M University, College of Medicine, Temple, Texas, erreichbar unter [email protected].

Bekanntgabe: Brien berichtet keine relevanten finanziellen Offenlegungen.