Ein gesunder 40-jähriger Soldat im aktiven Dienst stellte sich mit einer schmerzlosen Leistenmasse vor, die er einige Wochen zuvor bemerkt hatte. Er verneinte konstitutionelle Symptome, kürzliche Infektionen, entzündliche Gelenksymptome oder ein Trauma in der Vorgeschichte.
Bei der körperlichen Untersuchung fiel eine unbewegliche, feste Masse in der rechten Leistengegend des Patienten auf. Es gab keine anderen Bereiche mit Lymphadenopathie, und die Ergebnisse einer urogenitalen Untersuchung waren normal.
Röntgenaufnahmen der rechten Hüfte und des Beckens des Patienten wurden gemacht; die Ergebnisse waren unauffällig. Ein Ultraschall (oben) und eine MRT-Untersuchung (unten) wurden durchgeführt.
Das Ultraschallbild der rechten Leiste des Patienten zeigte eine gut definierte, lobulierte, echofreie zystische Struktur mit den Maßen 4,3 × 2,8 × 2,9 cm hinter dem M. iliopsoas, ohne Kommunikation mit dem Hüftgelenk. Die MRT-Aufnahme, ein axiales fettunterdrücktes T2-gewichtetes Bild, bestätigte die Diagnose einer Bursitis iliopsoas.
Die Bursitis iliopsoas ist eine eher seltene und unerkannte Ursache für Schmerzen im vorderen Hüftbereich, die sich auch als Massenläsion darstellen kann. Der iliopsoas- oder iliopectineale Schleimbeutel befindet sich bei 98 % der Erwachsenen beidseitig zwischen der vorderen Hüftkapsel und dem M. iliopsoas.1 Er beginnt superior am Leistenband und erstreckt sich inferior bis zum Trochanter minor des Oberschenkels, während er zwischen dem iliofemoralen und dem pubofemoralen Band liegt. Flankiert wird der Schleimbeutel von der Arteria femoralis, der Vena femoralis und dem Nerv.
Patienten stellen sich typischerweise mit Schmerzen in der vorderen Hüfte vor, die sich durch Aktivität oder eine Leistenmasse oder beides verschlimmern. Wenn Schmerzen vorhanden sind, können sie bei der körperlichen Untersuchung auf den Mittelpunkt des Leistenbandes lokalisiert werden und sich durch Hüftbewegungen, insbesondere durch Streckung, verschlimmern.1 Der vordere Hüftschmerz kann als Folge einer Einklemmung des Nervus femoralis in den Bauch, den Oberschenkel oder das Knie übertragen werden und zu einem verkürzten Schritt auf der betroffenen Seite führen.2-4 Zur Schmerzlinderung können Patienten ihre Hüfte passiv in Flexion, Adduktion und Außenrotation halten, da dies die Spannung des darüber liegenden M. iliopsoas verringert.1
Bei der körperlichen Untersuchung kann auch ein tast- oder hörbares Schnappen in der Hüftregion festgestellt werden.3 Die Leistenmasse ist in der Regel schmerzhaft und kann je nach Größe und Ausdehnung des Schleimbeutels eine venöse Obstruktion, eine femorale Neuropathie und eine Kompression der Unterleibsorgane verursachen.1 Gelegentlich kann der Iliopsoas-Schleimbeutel reißen oder sich infizieren.2
Zu den Hauptursachen der Iliopsoas-Bursitis gehören rheumatoide Arthritis (RA), Osteoarthritis (OA), Trauma, Hüfttotalendoprothesen und Überlastungsschäden.1,3 Aufgrund der unspezifischen Präsentation und Lokalisation der Iliopsoas-Bursitis ist diese Erkrankung eine oft übersehene Ursache für Symptome, die die Leistengegend, das Abdomen und die unteren Extremitäten betreffen.2 Die Differentialdiagnose umfasst verschiedene Arten von Hüftgelenkspathologien, wie z. B. das Schnapphüftsyndrom, die trochantäre Bursitis, lumbosakrale Radikulopathie, Leistenbruch, Blinddarmentzündung, gynäkologische Pathologie, Hodenhochstand und Aneurysma der Arteria femoralis.5
Die dreidimensionale Bildgebung ist hilfreich, um die Diagnose einer Bursitis iliopsoas zu bestätigen und kann eine Kommunikation mit dem Hüftgelenk aufzeigen. Der Iliopsoas-Schleimbeutel befindet sich in der Nähe des verletzlichsten Teils der vorderen Kapsel der Hüfte; daher führt ein Defekt der vorderen Kapsel zu einer Kommunikation zwischen dem Schleimbeutel und dem Hüftgelenk.1 Zu den hypothetischen pathologischen Mechanismen, durch die eine solche Kommunikation entstehen kann, gehören die Reibung durch die darüber liegende Iliopsoas-Sehne, ein erhöhter intraartikulärer Druck durch eine Überproduktion von Synovialflüssigkeit und eine Schwächung der Kapsel durch altersbedingte Abnutzung oder entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen.1,6
In einer Studie von Wunderbaldinger und Mitarbeitern6 wurden 18 Patienten mit Iliopsoas-Bursitis mit Ultraschall (US), CT und MRT untersucht. Eine Kommunikation mit dem Hüftgelenk wurde bei 56 %, 60 % und 100 % der Patienten mit US, CT bzw. MRT gesehen. Die Kommunikation zwischen dem Schleimbeutel und dem Hüftgelenk, die im MRT zu sehen war, wurde bei allen 18 Patienten chirurgisch bestätigt.
Eine Kommunikation zwischen diesem Schleimbeutel und dem Hüftgelenk ist bei etwa 15 % der gesunden Erwachsenen vorhanden, was darauf hindeutet, dass die Kommunikation für diese Erkrankung prädisponieren kann. In ihrer Studie fanden Wunderbaldinger und Mitarbeiter6 heraus, dass US und CT die Größe des Schleimbeutels typischerweise unterschätzen und dass die MRT die Größe am genauesten erfasst. In einigen Fällen war die Bildgebung hilfreich bei der Bestimmung der Ursache, einschließlich degenerativer OA, chronisch entzündlicher Polyarthritis und akuter bakterieller Arthritis.
Insgesamt gilt die MRT als das bildgebende Verfahren der Wahl bei Bursitis iliopsoas.6 Die US ist jedoch die schnellste und kosteneffizienteste bildgebende Methode, um die Größe und die Auswirkungen auf die umliegenden Strukturen abzuschätzen.
Die Behandlung von Patienten mit einer Bursitis iliopsoas ist individuell und richtet sich nach der Ursache, der Schmerzintensität und den Begleitsymptomen des jeweiligen Patienten. Der Rahmen der Behandlung der Bursitis iliopsoas beginnt mit konservativen Maßnahmen wie Ruhe und Vermeidung von verschlimmernden Aktivitäten, oralen NSAR und lokaler physikalischer Therapie.3 In einer Studie von Johnston und Kollegen7 verbesserte ein häusliches Programm zur Stärkung der Hüftrotation Schmerzen und Funktion bei 77 % der Patienten. Diese Maßnahmen sind in der Regel ausreichend in der Behandlung von Überlastungsschäden.
Ist die Hüft-OA die Ursache oder sind die Symptome stark ausgeprägt, ist eine US-geführte Aspiration, eventuell mit Injektion von Kortikosteroiden und Anästhetikum in den Schleimbeutel des Darmbeins, eine Option. Adler und Mitarbeiter8 haben gezeigt, dass diese letztere Behandlung sicher und effektiv ist, obwohl die Ergebnisse je nach Erfahrung und Technik des Operateurs variieren. Wenn die Ursache eine entzündliche Polyarthritis, wie z. B. RA, ist, werden die oben genannten konservativen Maßnahmen empfohlen, zusammen mit einer adäquaten Kontrolle der zugrundeliegenden Arthritis mit Chemotherapeutika.
Refraktäre Iliopsoas-Schleimbeutelentzündungen können einen chirurgischen Eingriff erfordern, wie z. B. eine Bursektomie, Kapsulektomie oder Synovektomie – möglicherweise mit Entlastung der Iliopsoas-Sehne – oder eine Hüfttotalendoprothese.7 Invasivere therapeutische Modalitäten können erforderlich sein, wenn es begleitende Symptome gibt, die aus einer venösen Obstruktion, einer femoralen Neuropathie oder einer Kompression der abdominalen Organe resultieren.6
Da bei unserem Patienten Schmerzen beim Gebrauch seiner Hüftbeuger auftraten, wurde eine US-geführte Aspiration der Schleimbeutelflüssigkeit durchgeführt, gefolgt von einer Injektion von 2 mL Bupivacain und 1 mL Triamcinolonacetonid (40 mg/mL). Es wurden etwa 22 mL gelbe, gallertartige Flüssigkeit aspiriert, und die Kultur war negativ. Nach der Injektion waren die Symptome des Patienten vollständig verschwunden und in den letzten 2 Jahren ist kein Rezidiv aufgetreten.
Dieser Fall wurde von Hanna Zembrzuska, MD, Patricia J. Papadopoulos, MD, William R. Gilliland, MD, und Mark D. Murphey, MD, am Walter Reed National Military Medical Center in Bethesda, Maryland, vorgestellt. Die geäußerten Ansichten sind die der Autoren und spiegeln nicht notwendigerweise die offizielle Politik oder Position des Department of the Army, des Department of Defense oder der US-Regierung wider.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Iliopsoas Bursitis: klinische Merkmale, radiologische Befunde und Krankheitsassoziationen. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas Bursitis und Tendinitis: a review. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Iliopsoas bursitis: diagnosis by MRI. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Iliopsoas bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Behandlung des Iliopsoas-Syndroms mit einem Programm zur Stärkung der Hüftrotation: eine retrospektive Fallserie. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnostic and therapeutic use of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections. AJR. 2005;185:940-943.