Einleitung
Akutes Herzversagen (AHF) ist eine der Hauptursachen für akutes respiratorisches Versagen (ARF) und wird in der Regel mit konventionellen Oxygenierungssystemen (Nasenkanüle, Venturi-Maske) behandelt; es stehen jedoch inzwischen neuere Beatmungsmöglichkeiten zur Verfügung, die effektiver und einfacher in der Anwendung sind.1, 2, 3 Neue Beatmungsgeräte ermöglichen die Erwärmung und Befeuchtung von Luftströmen, die über eine Nasenkanüle verabreicht werden, so dass höhere Ströme von bis zu 60 l/min verwendet werden können.
Diese High-Flow-Nasensysteme mit eingebautem beheiztem Befeuchter bieten eine alternative und effektive Möglichkeit der Oxygenierung. Sie finden breite Anwendung in der häuslichen Behandlung von Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz, bei postoperativer ARF, in der Intensivpflege von Kindern und erwachsenen Patienten mit ARF, aber vor allem in Fällen von Hypoxämie und Dyspnoe, die nicht auf die Behandlung mit herkömmlichen Venturi-Masken ansprechen. Diese Systeme bieten eine höhere und konstantere Sauerstofffraktion, reduzieren den respiratorischen Totraum, erzeugen einen positiven Atemwegsdruck und bieten verbesserten Komfort und Verträglichkeit.4, 5, 6
Wir beschreiben unsere Erfahrungen mit der befeuchteten High-Flow-Sauerstofftherapie über die Nasenkanüle zur Behandlung von 5 Patienten, die zunächst mit nicht-invasiver Beatmung behandelt wurden, aber eine Hypoxämie entwickelten, die auf konventionelle Oxygenierungsmethoden nicht ansprach.
Methode
Das klinische Profil von 5 Patienten mit AHF aufgrund eines akuten Lungenödems (APE), die mit einem High-Flow-System über Nasenkanülen mit eingebautem beheizten Befeuchter (HFT) (d.h. dem Optiflow® von Fisher und Paykel mit einem Rotameter von bis zu 60 l/min) behandelt wurden, wurde detailliert beschrieben. Die Patienten litten 24 Stunden nach der Aufnahme an Dyspnoe und refraktärer Hypoxämie und wurden mit konventionellen Oxygenierungssystemen (Venturi-Maske mit unbeheiztem Befeuchter vom Typ Aqua-pack® und einem Rotameter von bis zu 15 l/min) in einer Kurzzeitstation (SSU) behandelt. Beide Systeme verwendeten eine theoretische Fraktion des inspirierten Sauerstoffs (FiO2) von 1.
Zu den erhobenen klinischen Variablen gehören der Grad der Dyspnoe (modifizierte Borg7-Skala), die Sauerstoffsättigung des Blutes (SaO2), gemessen mit dem Pulsoximeter, die Herzfrequenz, die Atemfrequenz und der systolische Blutdruck. Die arterielle Gasometrie wurde 24 Stunden nach der Aufnahme und 24 Stunden nach der Behandlung mit dem HFT-System durchgeführt.
Wir erfassten auch den Komfortgrad der Patienten,8 Komplikationen und die Gesamtzeit der High-Flow-Oxygenierung.
Die medikamentöse Therapie folgte den Empfehlungen der European Society of Cardiology.9
Statistische Analyse
Quantitative Variablen wurden mit dem Shapiro-Wilks-W-Test auf Normalität untersucht. Die Normalitätsannahme wurde nur im Fall von SaO2 bei 24h verworfen. Die restlichen Variablen wurden mit einem Student-T-Test für den intrasubjektiven Vergleich von 2 Mittelwerten analysiert. Variablen, die die Normalitätsannahme nicht erfüllen, wurden mit einem Wilcoxon-T-Test analysiert. Qualitative Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS 15 durchgeführt.
Von den 5 Patienten in der Studie waren 3 Frauen (60%); das mittlere Alter betrug 84,2±4.6 Jahre; alle waren hochgradig abhängig in den grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index 36±38 Punkte), mit einer hohen Rate an Komorbidität (Charlson-Index 6±1); 100 % waren hypertensiv und hatten eine chronische Herzinsuffizienz; 60 % hatten permanentes Vorhofflimmern und eine chronisch ischämische Kardiopathie; und 20 % litten an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (Tabelle 1).
Tabelle 1. Demographische Merkmale und Komorbidität der 5 Patienten.
| Alter (Jahre) | 84,2 ± 4.6 |
| Frauen | 3 (60) |
| Arterielle Hypertonie | 5 (100) |
| Diabetes mellitus | 1 (20) |
| Chronische Herzinsuffizienz | 5 (100) |
| COPD | 2 (40) |
| Vorhofflimmern | 3 (60) |
| Chronische Nierenerkrankung | 1 (20) |
| Dyslipidämie | 4 (80) |
| Ischämische Herzkrankheit | 2 (40) |
| Barthel-Index | 36 ± 38 |
| Charlson-Index | 6 ± 1 |
COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Daten werden als N (%) oder Mittelwert ± Standardabweichung angegeben
Alle 5 Patienten wurden in der Notaufnahme mit nicht-invasiver Beatmung behandelt, 3 mit konstantem positivem Atemwegsdruck und 2 mit bi-level PAP.10
Die klinischen und gasometrischen Parameter sowie der Grad der Dyspnoe zeigten eine signifikante Verbesserung nach 24h Behandlung mit dem HFT-System (Tabelle 2). Bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Dyspnoe verbesserte sich die Intensität des Zustands signifikant und wurde bei 80 % der Patienten zu einem leichten Zustand, mit einer Verringerung der Atemanstrengung und Tachypnoe.
Tabelle 2. Klinische und gasometrische Parameter vor der Verabreichung von High-Flow-Sauerstoff und nach 24 Stunden.
| Vor High-Flow-Sauerstoff; FiO2 100% | Nach 24h High-Flow-Sauerstoff | P | |
| PaO2 (mmHg) | 73.4 ± 4,3 | 98,8 ± 4,76 | |
| PaCO2 (mmHg) | 53,2 ± 13 | 47,4 ± 8 | .109 |
| pH | 7.33 | 7.39 | .047 |
| SaO2 (%) | 85.4 ± 2.41 | 99.4 ± 0.89 | .042 a |
| HCO3 | 38.5 ± 7.59 | 40 ± 4.69 | .188 |
| HR (bpm) | 103 ± 7 | 91 ± 3 | .024 |
| SBP (mmHg) | 154 ± 21 | 149.6 ± 15 | .379 |
| RR (bpm) | 35 ± 2 | 24 ± 3 | .002 |
| Grad der Dyspnoe, b % | |||
| Mild | 0 | 80 | |
| Moderat | 20 | 20 | |
| Schwer | 80 | 0 | |
bpm, Atemzüge pro Minute; bpm, Schläge pro Minute; FiO2, Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffs; HR, Herzfrequenz; PaCO2, Partialdruck von CO2 im arteriellen Blut; PaO2, Partialdruck von O2 im arteriellen Blut; RR, Atemfrequenz; SaO2, Sättigungsgrad von O2 durch Pulsoximeter; SBP, systolischer Blutdruck.
a Wilcoxon T-Test.
b In Übereinstimmung mit Borgs modifizierter Skala.
Der Grad des Patientenkomforts mit dem HFT-System war hoch: 2 Patienten hatten ein Gefühl von trachealem Unbehagen, das nach der Anpassungszeit selbstbegrenzt war und keinen Abbruch der Behandlung erforderte.
Die durchschnittliche Dauer der Anwendung des HFT-Systems betrug 62.4±21,4h.
Diskussion
Es kommt häufig vor, dass Patienten mit AHF nach der Stabilisierung ein Niveau an Dyspnoe oder Hypoxämie beibehalten, das sich mit konventionellen Oxygenierungssystemen nicht verbessert und nicht auf eine Verschlechterung des Funktionsniveaus oder eine notwendige Optimierung der medizinischen Behandlung zurückgeführt werden kann. In unserem Fall war das HFT-System bei allen Patienten wirksam, und es konnte eine Verbesserung im Krankheitsverlauf beobachtet werden: eine signifikante Verringerung der Intensität der Dyspnoe, eine Verbesserung der Atemanstrengung und der Tachypnoe sowie das Verschwinden der Hypoxämie.
Aktive HFT-Systeme werden seit Jahren zur Behandlung der chronischen respiratorischen Insuffizienz bei Erwachsenen (Schlafapnoe-Syndrom und neuromuskuläre Erkrankungen) eingesetzt, da sie eine Kontrolle der Dyspnoe und eine effiziente Oxygenierung bei guter Verträglichkeit bieten.11
Es gibt wenig Evidenz für die Behandlung von ARF bei Erwachsenen mit HFT-Systemen. Im Jahr 2010 verglichen Roca et al.12 den Komfort und die Wirksamkeit eines HFT-Systems mit einer herkömmlichen Venturi-Maske bei 20 ARF-Patienten unterschiedlicher Ätiologie, die auf einer Intensivstation behandelt wurden. Sie erhielten statistisch signifikante Ergebnisse zugunsten des HFT-Systems, das nur wenige Nebenwirkungen aufwies. Diese Daten stimmen mit denen unserer Patienten überein, obwohl unsere Patienten länger unter High-Flow-Behandlung blieben (62h im Vergleich zu 30min) und alle wegen APE eingeliefert wurden.
Die Verbesserungen der klinischen und gasometrischen Parameter mit diesem System haben zwei Hauptursachen: Erstens bieten HFT-Systeme einen konstanteren FiO2, und zweitens reduziert die Verwendung einer Nasenkanüle als Schnittstelle die Menge an respiratorischem Totraum und erzeugt einen konstanten positiven Druck, der direkt proportional zum verwendeten Flow und dem während der Exspiration erzeugten Widerstand ist, was zu einer erhöhten Oxygenierung beiträgt.13
Weitere vorteilhafte Eigenschaften sind, dass die aktive Befeuchtung und Erwärmung des Gases den Abtransport des Bronchialsekrets erleichtert, das Gefühl von Dyspnoe und bronchialer Hyperreaktivität verbessert, die Wahrscheinlichkeit einer Atelektase aufgrund von Schleimansammlungen verringert und die Toleranz des Patienten bei längerer Anwendung erhöht.14
Selbst bei älteren Patienten mit funktioneller Abhängigkeit, wie denen in unserer Serie, ist der Grad des Komforts signifikant, da die Verwendung einer Kanüle als Schnittstelle es den Patienten ermöglicht, zu sprechen, zu essen und Medikamente einzunehmen, ohne die Sauerstoffzufuhr zu unterbrechen. Es ist wichtig, zwei Aspekte dieses Systems hervorzuheben: dass es einfach zu erlernen und zu benutzen ist und dass es in konventionellen Krankenhauszimmern eingesetzt werden kann, ohne dass eine ständige Überwachung erforderlich ist.
Wie in der Studie von Roca et al.,12 war die Reduktion der Atemfrequenz (ein Zeichen der klinischen Verbesserung) zu keinem Zeitpunkt mit Veränderungen des arteriellen CO2-Drucks oder des pH-Werts verbunden.
Die in der Literatur am häufigsten beschriebenen Nebenwirkungen in Bezug auf die Anwendung von HFT-Systemen sind: zervikale und tracheale Beschwerden, Hitzegefühl und nasale Schleimhautläsionen.15 Die ersten beiden sind leicht und verschwinden in den meisten Fällen nach der Anpassungszeit, wie es bei 2 unserer Patienten der Fall war. Schleimhautläsionen werden seltener berichtet und stehen im Zusammenhang mit der falschen Anwendung der Technik.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung von HFT-Systemen eine gute Alternative zu herkömmlichen Oxygenierungssystemen für die Behandlung von Patienten mit ARF sekundär zu AHF aufgrund von APE ist, die Dyspnoe und refraktäre Hypoxämie haben. Das System ist gut verträglich und führt zu signifikanten Verbesserungen der klinischen und gasometrischen Parameter nach 24 Stunden.
Interessenkonflikte
Keine angegeben.
Eingegangen am 27. August 2010
Angenommen am 25. Oktober 2010