Eine beträchtliche Minderheit von Männern, die sich einer Vasektomie durch einfache Ligatur und Exzision unterzogen haben – vielleicht die am häufigsten durchgeführte Sterilisationstechnik für Männer in ressourcenarmen Gebieten – kann sechs Monate nach dem Eingriff immer noch ein erhebliches Risiko für die Fruchtbarkeit aufweisen. Von mehr als 200 Teilnehmern einer prospektiven Studie in Mexiko1 hatten 17 % laut Spermaanalyse bis 24 Wochen keine Spermienfreiheit erreicht.
Obwohl die Sterilisation des Mannes eine hochwirksame und dauerhafte Form der Empfängnisverhütung ist, müssen Männer, die sich dem Eingriff unterzogen haben, normalerweise eine Ersatzmethode anwenden, bis die Spermaanalyse die Spermienfreiheit bestätigt. In ressourcenarmen Gegenden sind solche Tests jedoch oft nicht verfügbar; daher wird den Männern geraten, den aktuellen klinischen Richtlinien zu folgen – 10-12 Wochen lang eine Backup-Methode zu verwenden, oder bis sie 15-20 Mal ejakuliert haben.
Um die Gültigkeit von 12 Wochen und 20 Ejakulationen als Grenzwerte zu testen, nahmen die Forscher 1995-1996 Männer auf, die sich in drei öffentlichen Kliniken in Mexiko-Stadt einer Vasektomie unterziehen wollten, und verfolgten sie bis zu 24 Wochen nach dem Eingriff. Sechs erfahrene Chirurgen (zwei pro Klinik), die an einem Workshop teilgenommen hatten, um die Anwendung einer standardisierten Technik zu gewährleisten, führten einen einfachen Ligatur- und Exzisionseingriff durch.
Die Männer kehrten alle zwei Wochen in die Klinik zurück, um eine Samenprobe abzugeben, die gemäß den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation mikroskopisch auf Spermienkonzentration und -beweglichkeit untersucht wurde, und um die Anzahl der Ejakulationen seit ihrem letzten Besuch anzugeben. Männer galten als spermienfrei, wenn sie bei ihrem ersten von zwei aufeinanderfolgenden Besuchen keine Spermien in der Samenprobe fanden.
Die Analyse umfasste 217 Männer im Alter von 21-58 Jahren (Mittelwert, 32 Jahre). Am Ende der Studie hatten 78 % der Männer eine Spermienfreigabe erreicht und 17 % nicht; 5 % hatten die Studie abgebrochen oder waren zur Nachuntersuchung verloren gegangen. Von den Männern, deren Spermaproben noch Spermien enthielten, hatte weniger als ein Drittel „anhaltende, aber niedrige Spermienkonzentrationen“ und es wurde angenommen, dass sie eine erfolgreiche Vasektomie mit verzögerter Spermien-Clearance hatten; der Rest wurde als gescheiterte Vasektomie betrachtet. In der letztgenannten Gruppe waren die Spermienkonzentrationen nach 22-24 Wochen größer als drei Millionen Spermien pro ml Samenflüssigkeit, einschließlich aktiver Spermien; die durchschnittliche Konzentration war größer als 39 Millionen/ml, was auf ein „signifikantes Risiko für eine Schwangerschaft“ für die fruchtbaren Partnerinnen der Patienten hinweist.
Die Zeit bis zur Spermienclearance variierte stark. Die Spermienclearance wurde im Median nach 10 Wochen und 32 Ejakulationen erreicht. Nach 12 Wochen produzierten 63 % der Patienten spermienfreies Sperma; 13 % hatten mindestens drei Millionen Spermien pro mL, die meisten davon mehr als 20 Millionen/mL. Bei der 20. Ejakulation produzierten nur 44 % der Männer spermienfreies Sperma, während 21 % eine Spermienkonzentration von mehr als drei Millionen pro mL aufwiesen.
Kumulative Ereigniswahrscheinlichkeiten, die durch eine Lebenszeit-Tabellenanalyse geschätzt wurden, zeigten, dass die Spermienfreiheit bei 60 von 100 Studienteilnehmern nach 12 Wochen und bei 82 von 100 nach 22 Wochen erreicht wurde. Darüber hinaus betrug die kumulative Kaplan-Meier-Ereigniswahrscheinlichkeit für das Erreichen der Spermien-Clearance bei der 20. Ejakulation 28 von 100 Männern.
Nach der Chi-Quadrat-Analyse unterschieden sich die Versagensraten zwischen den einzelnen Chirurgen (Bereich, 7-20%) nicht signifikant. Die Forscher glauben, dass die wahrscheinlichste Ursache für das Scheitern der Vasektomie in der Studie die Wiederanheftung der durchtrennten Samenleiter kurz nach der Vasektomie war, da Männer mit einer fehlgeschlagenen Vasektomie typischerweise eine kurze, dramatische Verringerung der Spermienkonzentration irgendwann in der frühen Post-Vasektomie-Periode erfahren. Außerdem vermuten sie, dass die hohe Anzahl solcher Fälle in der Studie „wahrscheinlich mit der verwendeten Verschlussmethode zusammenhängt“. Allerdings sagen sie, dass ihnen bisher keine randomisierte, kontrollierte Studie bekannt ist, die die einfache Ligatur und Exzision mit anderen Techniken verglichen hat – zum Beispiel mit solchen, bei denen die durchtrennten Enden des Samenleiters durch das Anbringen von chirurgischen Klammern, durch Verbrennung (oder Kauterisation) der Enden oder durch die Abdeckung eines Endes mit der Gewebeschicht, die den Samenleiter umgibt, verschlossen werden.
Die Ergebnisse der Studie zeigen laut den Forschern, dass „Richtlinien …, die nur auf dem Zeitpunkt oder der Anzahl der Ejakulationen nach der Vasektomie basieren, Spermatests bei Ligatur und Exzision nicht adäquat ersetzen können.“ Für Situationen, in denen ein Spermatest nicht in Frage kommt, merken sie an, dass ein Cutoff von 12 Wochen wahrscheinlich zuverlässiger ist als der von 20 Ejakulationen, dennoch lässt jeder „eine beträchtliche Anzahl von Männern mit dem Risiko einer fortgesetzten Fruchtbarkeit zurück.“
-C. Coren
1. Barone MA et al, A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision, Journal of Urology, 2003, 170(3):892-896.