Die Mammographie ist seit fast vier Jahrzehnten der „Goldstandard“ der medizinischen Industrie bei der Brustkrebsvorsorge, und das Verfahren wurde von Ärzten, öffentlichen Gesundheitsprogrammen und Krebsorganisationen mit großem Eifer an Frauen herangetragen. Es gibt jedoch immer mehr wissenschaftliche Beweise dafür, dass die Mammographie nicht nur weit weniger effektiv ist, als man uns glauben machen will, sondern dass sie auch zahlreiche Nachteile hat, von denen Frauen in großem Umfang betroffen sind. Lesen Sie weiter und erfahren Sie mehr über die größten Nachteile der Mammographie, was die Forschung für das Brustkrebs-Screening empfiehlt und über vielversprechende Alternativen zur Brustkrebserkennung.
Eine kurze Geschichte der Mammographie
Das Mammographie-Screening zur Früherkennung von Brustkrebs wurde erstmals in den späten 1970er Jahren eingeführt, und in den frühen 1980er Jahren wurde es weitgehend in die klinische Praxis übernommen. Vor dem weit verbreiteten Einsatz der Mammographie basierten die Tests zur Erkennung von Brustkrebs in erster Linie auf der Selbstuntersuchung der Brust und auf klinischen Brustuntersuchungen, die von Ärzten durchgeführt wurden. In den Anfängen der Mammographie wurde dieser Test nur bei Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko eingesetzt; dazu gehörten Frauen, die in der Vorgeschichte an Brustkrebs erkrankt waren, deren Mutter oder Schwestern an Brustkrebs erkrankt waren oder die über 50 Jahre alt waren.
Später als heute hat der Einsatz der Mammographie ganz offensichtlich stark zugenommen. Aktuellen Daten zufolge haben sich 66,8 Prozent der Frauen über 40 Jahren innerhalb der letzten zwei Jahre einer Mammographie unterzogen, es fanden durchschnittlich 15 Millionen Arztbesuche pro Jahr statt, bei denen eine Mammographie entweder angeordnet oder durchgeführt wurde, und bei weiteren 3 Millionen ambulanten Besuchen wurden Mammographien angeordnet oder durchgeführt (1).
Trotz dieses massiven Anstiegs in der Nutzung der Mammographie gibt es eine beträchtliche Menge an Forschungsergebnissen, die darauf hinweisen, dass die weit verbreitete, übereifrige Praxis der Mammographie in den letzten Jahrzehnten wenig bis gar keinen Einfluss auf die Brustkrebssterblichkeitsrate hatte (2). Tatsächlich deuten die Forschungsergebnisse darauf hin, dass das Mammographie-Screening möglicherweise mehr schadet als nützt. Die Mammographie hat eine Reihe von negativen Auswirkungen gezeigt, darunter die Überdiagnose von Brustkrebs, unnötige Brustkrebsbehandlungen, unangemessener psychologischer Stress, übermäßige Strahlenbelastung und ein ernsthaftes Risiko für die Ruptur von Tumoren und die Ausbreitung von Krebszellen (3, 4).
Kann Mammographie-Screening mehr schaden als nützen? #Brustkrebs
Mammographie-Screening führt zu Überdiagnose und Überbehandlung von Brustkrebs
Eine 17-Jahre dauernde Studie, die von 1980 bis 2010 in Dänemark durchgeführt wurde, untersuchte die Inzidenz von fortgeschrittenen (> 20 mm großen) und nicht fortgeschrittenen (≤ 20 mm großen) Brustkrebstumoren bei Frauen im Alter von 35 bis 84 Jahren, die entweder im Laufe der Jahre ein regelmäßiges Brustkrebsscreening erhalten hatten oder nicht daran teilgenommen hatten. Wenn die Mammographie bei der Senkung der Raten von fortgeschrittenem Brustkrebs wirksam war, hätte eine Verringerung der Inzidenz von fortgeschrittenen Tumoren bei den Frauen, die das Screening erhielten, beobachtet werden müssen. Es wurde jedoch kein Unterschied in der Inzidenz fortgeschrittener Tumore zwischen der gescreenten und der nicht gescreenten Gruppe gefunden. Darüber hinaus wurde in der gescreenten Gruppe eine signifikante Überdiagnose von Brustkrebs festgestellt – etwa jeder dritte invasive Tumor und jeder dritte Fall von duktalem Karzinom in situ (DCIS) war eine Überdiagnose von Brustkrebs. Dies bedeutete, dass aufgrund der Screening-Mammographie bei gesunden Frauen Brustkrebs diagnostiziert wurde. Diese Frauen mussten in der Folge mit der schweren psychischen Belastung einer Krebsdiagnose sowie den zahlreichen körperlichen Schäden einer Krebsbehandlung umgehen, obwohl es sich bei ihren Tumoren in Wirklichkeit gar nicht um behandlungsbedürftigen Krebs handelte (5).
Eine systematische Übersichtsarbeit, die vor einigen Jahren veröffentlicht wurde, kam zu sehr ähnlichen Ergebnissen; in Großbritannien, Kanada, Australien, Schweden und Norwegen lag die Überdiagnoserate in organisierten Brustscreening-Programmen bei 52 Prozent, was bedeutet, dass jeder dritte Krebs in der untersuchten Population überdiagnostiziert wurde (6).
Weitere Untersuchungen haben ergeben, dass das Mammographie-Screening zu einer vermehrten Entdeckung von kleinen Tumoren geführt hat, aber nur zu einem bescheidenen Rückgang der Inzidenz von fortgeschrittenen Tumoren. Viele der kleinen Tumore, die durch die Mammographie entdeckt werden, stellen Überdiagnosen von Brustkrebs dar. Bei diesen kleinen Tumoren handelt es sich um Wucherungen, die, wenn sie in Ruhe gelassen würden, niemals ein fortgeschrittenes Stadium erreichen würden. Die Mammographie diagnostiziert sie jedoch als Krebs, was wiederum dazu führt, dass unzählige Frauen davon überzeugt werden, sich einer Krebsbehandlung zu unterziehen, mit all ihren Schäden und Nebenwirkungen und ohne jeglichen Nutzen. Was den oben erwähnten bescheidenen Rückgang großer Brusttumore betrifft, so ist dieser Rückgang auf die verbesserte Behandlung von Brustkrebs zurückzuführen, nicht auf die Screening-Mammographie (7).
Mammographie erkennt selektiv günstigere Tumore
Die Mammographie neigt dazu, selektiv Tumore mit günstigen molekularen Merkmalen zu erkennen, d. h. Merkmale, die die Behandlung von Brustkrebs erleichtern und eine bessere Prognose bieten. Das liegt daran, dass Tumore mit günstigen Eigenschaften dazu neigen, langsamer zu wachsen, so dass es ein größeres Zeitfenster gibt, in dem sie durch die Screening-Mammographie entdeckt werden können. Bei der Screening-Mammographie werden diese günstigen Tumore in der Regel diagnostiziert, lange bevor sie beginnen würden, Symptome zu verursachen. Dieses Phänomen wird als „length-bias sampling“ bezeichnet und bezieht sich auf eine statistische Verzerrung der Ergebnisse, die auftritt, wenn durch das Screening Krankheitsfälle vor dem Auftreten von Symptomen identifiziert werden, so dass es den Anschein hat, dass die Überlebenszeit für die jeweilige Krankheit durch das Screening verlängert wird. Günstige Tumore sprechen jedoch in der Regel bei der klinischen Präsentation (wenn Symptome auftreten) genauso effektiv auf die Behandlung an wie bei der Diagnose durch die Mammographie, so dass eine frühere Erkennung durch die Screening-Mammographie nicht zu einer Verringerung der Brustkrebssterblichkeit führt (8).
Die Dichte des Brustgewebes beeinflusst die Fähigkeit der Mammographie, Tumore erfolgreich zu erkennen. Brustgewebe mit geringer Dichte macht es der Mammographie leichter, Tumore sichtbar zu machen als Brustgewebe mit höherer Dichte. In der fetthaltigen Brust beträgt die Sensitivität der Mammographie 98 Prozent, in der sehr dichten Brust sinkt die Sensitivität auf bis zu 48 Prozent (9). Dies ist ein bedeutendes Problem, da bei postmenopausalen Frauen (der Untergruppe unserer Bevölkerung, die sich einem regelmäßigen Mammographie-Screening unterzieht) Brustgewebe mit hoher Dichte mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko sowie mit dem Vorhandensein von Tumoren mit aggressiveren Merkmalen, wie größeren Tumoren und Östrogenrezeptor-negativen Tumoren, assoziiert ist. Die relative Leichtigkeit, mit der die Mammographie günstige Tumore entdeckt, hat zu einer Überschätzung des Effekts der Screening-Mammographie auf die Brustkrebssterblichkeit geführt (10).
Strahlung aus der Mammographie kann das Brustkrebsrisiko erhöhen
Der kumulative Effekt des routinemäßigen Mammographie-Screenings kann das Risiko von Frauen erhöhen, strahleninduzierten Brustkrebs zu entwickeln (11). Die aktuellen Empfehlungen für das Mammographie-Screening haben dazu geführt, dass Frauen in einem jüngeren Alter mit dem Screening beginnen und auch häufiger gescreent werden; dies hat die Strahlenmenge, der die Brüste ausgesetzt sind, verstärkt, und die Auswirkungen sind nicht trivial. Darüber hinaus haben Frauen, die aus anderen Gründen Strahlung ausgesetzt sind, oder Frauen, die Trägerinnen des BRCA-Gens (Brustkrebsanfälligkeit) sind, ein noch höheres Risiko, negative Auswirkungen der Mammographie-Strahlung zu erfahren (12).
Auch wenn die Auswirkungen der Mammographie nicht direkt auf das Brustkrebsrisiko zurückzuführen sind, haben andere Studien, die die Auswirkungen diagnostischer Röntgenaufnahmen der Brust auf das Brustkrebsrisiko untersuchten, herausgefunden, dass die medizinische Strahlenbelastung das Brustkrebsrisiko erhöht (13).
Mammographie kann Tumore aufreißen und bösartige Zellen verbreiten
Bei der Mammographie wird die Brust zwischen zwei Platten zusammengedrückt, um das Brustgewebe für die Bildgebung auszubreiten. Die heutigen Mammographie-Geräte üben einen Druck von 42 Pfund auf die Brüste aus. Es überrascht nicht, dass dies erhebliche Schmerzen verursachen kann. Der auf die Brüste ausgeübte Druck stellt jedoch auch ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko dar. Nur 22 Pfund Druck sind nötig, um die Einkapselung eines Krebstumors zu durchbrechen (14). Der Druck, der bei der Mammographie ausgeübt wird, hat daher das Potenzial, bestehende Tumore zu zerreißen und bösartige Zellen in den Blutkreislauf zu verbreiten (15).
Interessenkonflikte und Mammographie-Empfehlungen
In der medizinischen Literatur gibt es erhebliche Verzerrungen bezüglich der Mammographie. Dies hat zu einer signifikanten Überdiagnose und Überbehandlung von Brustkrebs geführt und gleichzeitig die Wahrnehmung von Frauen über die angebliche Effektivität der Mammographie signifikant beeinflusst.
Eine Literaturanalyse von 171 Artikeln in der Zeitschrift Evidence-Based Medicine ergab, dass eine signifikante Anzahl von Studien, die die Effektivität der Mammographie untersuchten, von Interessengruppen und Autoren mit Eigeninteressen am Mammographie-Screening veröffentlicht wurden. Wissenschaftliche Zeitschriftenartikel zum Brustkrebs-Screening, die von Autoren verfasst wurden, die ein Eigeninteresse an der Mammographie-Praxis haben, neigen dazu, die potenziellen Vorteile der Mammographie zu betonen, während sie die großen Schäden wie Überdiagnose und Überbehandlung herunterspielen oder ganz ablehnen. Autoren können ein persönliches Interesse an der Förderung der Mammographie haben, wenn sie Einkommen von Mammographie-Screening-Programmen erhalten oder wenn sie für wissenschaftliche Zeitschriften schreiben, die mit politischen Interessengruppen verbunden sind, wie z. B. der American Cancer Society, die finanzielle Beziehungen zu den Herstellern von Mammographie-Geräten unterhält (16, 17).
Aufgrund von Interessenkonflikten ist die Forschung, die zur Entwicklung von Empfehlungen für Mammographie-Screening-Protokolle herangezogen wird, voreingenommen und stellt die Wirksamkeit der Mammographie zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit nicht wahrheitsgemäß dar. Dies hat einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Mammographie-Screening-Programmen (18).
Wahrnehmung des Nutzens der Mammographie im Vergleich zur Realität
In einer Umfrage über die Wahrnehmung der Mammographie durch Frauen in den USA gaben 717 von 1.003 Frauen (71.5 Prozent) gaben an, dass sie glauben, dass die Mammographie das Risiko von Brustkrebs-Todesfällen um mindestens die Hälfte reduziert, und 723 Frauen (72,1 Prozent) dachten, dass mindestens 80 Todesfälle pro 1.000 Frauen, die zum Screening eingeladen werden, verhindert werden. Basierend auf den Sterblichkeitsstatistiken in den USA verhindert das Mammographie-Screening jedoch ungefähr einen Todesfall pro 1.000 Frauen, die zum Screening eingeladen werden. Aufgrund des Einflusses der Mammographie-Propaganda ist die Wahrnehmung der Effektivität der Mammographie durch die Frauen übermäßig optimistisch und spiegelt nicht im Entferntesten die tatsächliche Effektivität der Mammographie zur Verhinderung von Brustkrebstodesfällen wider (19).
Forschungen zeigen auch, dass Frauen, die besser über das Risiko der Übererkennung und Überdiagnose von Brustkrebs im Zusammenhang mit dem Mammographie-Screening informiert sind, mit geringerer Wahrscheinlichkeit am Mammographie-Screening teilnehmen (20).
Informed Choice Is in Jeopardy
Umfragen zeigen, dass Frauen über ausgewogene Informationen verfügen und die Entscheidung mit ihrem Arzt teilen wollen, wenn es darum geht, ob sie sich einer Screening-Mammographie unterziehen oder nicht. Viele Frauen haben jedoch berichtet, dass sie nie über die Nachteile der Mammographie aufgeklärt wurden, wie z.B. die Risiken einer Überdiagnose, einer unnötigen Krebsbehandlung, einer übermäßigen Strahlenbelastung und der Möglichkeit, dass ein Tumor aufbricht. Der Mangel an ausgewogenen Informationen über die Mammographie, die den Frauen zur Verfügung gestellt werden, gefährdet ihre Fähigkeit, ihre eigenen Entscheidungen in Bezug auf die Gesundheitsversorgung zu treffen (21).
Entscheidungen in Bezug auf die Mammographie treffen
Was ist die beste Entscheidung, die man in Bezug auf die Mammographie treffen kann? Diese Frage stellen sich wahrscheinlich viele Frauen, da die Kritik an dieser Diagnosetechnik wächst. Die Wahrheit ist, dass die Richtlinien für die empfohlene Häufigkeit des Mammographie-Screenings und das Alter, in dem das Screening beginnen sollte, von einer Organisation oder einem Komitee zur anderen variieren. Die American Cancer Society gibt an, dass Frauen im Alter von 40 bis 44 Jahren die Wahl haben sollten, mit dem jährlichen Brustkrebs-Screening zu beginnen, Frauen im Alter von 45 bis 54 Jahren sollten jedes Jahr eine Mammographie erhalten, Frauen ab 55 Jahren sollten alle zwei Jahre zur Mammographie wechseln, und das Screening sollte fortgesetzt werden, solange eine Frau bei guter Gesundheit ist (22). Die U.S. Preventive Services Task Force hat liberalere Empfehlungen und schlägt vor, dass die Entscheidung, mit dem Mammographie-Screening vor dem 50. Lebensjahr zu beginnen, eine „individuelle Entscheidung“ sein sollte, dass Frauen im Alter von 50 bis 74 Jahren alle zwei Jahre eine Mammographie erhalten sollten und dass es keine ausreichenden Beweise dafür gibt, dass Frauen über 75 Jahren überhaupt Mammographien erhalten sollten (23).
In Anbetracht all dieser Informationen ist es wichtig zu betonen, dass das Mammographie-Screening eine sehr persönliche Entscheidung ist, die mit Hilfe eines unvoreingenommenen Arztes und in voller Kenntnis der möglichen Nachteile getroffen werden sollte. Frauen sollten auch umfassend über alternative Brustkrebs-Screening-Methoden informiert werden. Einige dieser alternativen Methoden können als Ergänzung zur Mammographie hilfreich sein, andere können das Mammographie-Screening sogar ersetzen.
Alternative Screening-Methoden
Alternative Screening-Methoden zur Mammographie sind die klinische Brustuntersuchung, die digitale Mammographie, der Ultraschall und die Thermographie.
- Die klinische Brustuntersuchung (CBE) ist eine körperliche Untersuchung der Brüste durch einen geschulten Arzt. Die Hinzufügung des Mammographie-Screenings zur klinischen Brustuntersuchung reduzierte das Sterblichkeitsrisiko an Brustkrebs nicht, was darauf hindeutet, dass die CBE ein sehr effektives Screening-Instrument ist (24). Dennoch wird die CBE in der Regel mit mindestens einer weiteren Screening-Methode kombiniert, wie z.B. Thermographie oder Ultraschall.
- Die digitale Mammographie ermöglicht es, Bilder der Brüste in einem digitalen Format zu erfassen, anstatt auf Film, wie es bei der traditionellen Mammographie der Fall ist. Studien zeigen, dass die digitale Mammographie mindestens genauso empfindlich und spezifisch, wenn nicht sogar empfindlicher und spezifischer ist als die Filmmammographie. Darüber hinaus hat die digitale Mammographie gegenüber der Filmmammographie den Vorteil, dass der Bediener sofort auf die Bilder zugreifen kann, dass die Bilder auf Computern gespeichert werden können und dass die Bilder verbessert und manipuliert werden können, um subtile Veränderungen der Gewebestruktur in der Brust sichtbar zu machen (25). Obwohl die digitale Mammographie immer noch mit einer Kompression der Brüste verbunden ist, wird eine geringere Strahlendosis als bei der Filmmammographie verwendet. Die digitale Mammographie könnte schon bald der neue, eigenständige „Goldstandard“ für die Brustkrebserkennung sein.
- Die Thermographie nutzt Infrarot-Technologie, um Entzündungsmuster im Brustgewebe zu erkennen. Sie ist nicht invasiv, gibt keine Strahlung ab, kann während der Schwangerschaft durchgeführt werden und hat die Fähigkeit, dichtes Brustgewebe im Gegensatz zur Mammographie effektiv sichtbar zu machen. Das Thermografie-Screening hat eine hohe Sensitivität und Spezifität gezeigt. Eine hohe Rate an falsch-positiven Befunden wurde als einer der Nachteile dieses Instruments erkannt. Bei diesen falsch-positiven Ergebnissen kann es sich jedoch tatsächlich um abnormale thermische Muster handeln, die einen zukünftigen Krebs vorhersagen, der noch nicht begonnen hat, zu einer physikalisch nachweisbaren Größe zu wachsen. Diese Theorie wird durch Studien gestützt, in denen die Thermografie abnorme Wärmemuster in Brüsten mehrere Jahre vor einer Brustkrebsdiagnose entdeckt hat. Die Thermografie kann daher ein wertvolles Screening-Werkzeug sein, da sie funktionelle Veränderungen im Brustgewebe erkennen kann, bevor strukturelle Veränderungen auftreten, die zu einer Krebserkrankung führen (26, 27, 28).
- Ultraschall ist ein nichtinvasives Diagnosewerkzeug, das keine Strahlung abgibt und während der Schwangerschaft sicher angewendet werden kann. Ultraschall hat gezeigt, dass er Brustkrebs mit vergleichbaren Raten wie die Mammographie erkennen kann und dabei sehr wirtschaftlich und patientenfreundlich ist. Ein potenzieller Nachteil ist, dass der Ultraschall möglicherweise nicht in der Lage ist, Tumore mit einer Größe von weniger als 1 cm zu erkennen. Darüber hinaus ist Ultraschall ein stark bedienerabhängiges Werkzeug und erfordert die Mitwirkung eines erfahrenen Sonologen. Nichtsdestotrotz ist Ultraschall ein vielversprechendes neues Werkzeug für das Brustkrebs-Screening und könnte eines Tages eine praktikable Alternative zur Mammographie sein (29).