Wenn Sie in den letzten Jahren eine Notfallversorgung benötigt haben, sind Sie wahrscheinlich auf diese Situation gestoßen: Kurz nachdem Sie die Notaufnahme betreten haben, wurden Sie in einen Triagebereich im Wartezimmer gebeten, wo ein Arzt, eine Krankenschwester oder eine Arzthelferin Ihnen ein paar Fragen stellte und einige diagnostische Tests anordnete, während Sie warteten.
Das ist eine Abkehr von der traditionellen Form der Triage, bei der eine Krankenschwester den Grad der Akuität der Krankheit oder Verletzung eines Patienten beurteilt. Dieses grundlegende und altehrwürdige System stellt sicher, dass jemand mit einer Schusswunde eher gesehen wird als jemand mit einem verstauchten Knöchel.
Das neue „Provider-in-Triage“-System beschleunigt angeblich die Versorgung. Oberflächlich betrachtet mag die Anordnung von Tests im Wartezimmer, um den Ball ins Rollen zu bringen, ein guter Weg sein, um Zeit zu sparen. Bei genauerem Hinsehen offenbart sich ein System, das die medizinische Versorgung dem Profit der Krankenhäuser opfert.
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Durchaus 150 Millionen Amerikaner werden in diesem Jahr eine Notaufnahme besuchen. Viele von ihnen werden nicht sofort von ihrem Behandlungsteam gesehen werden und stattdessen in das neue Triage-System kommen.
Das Provider-in-Triage-System stellt die Arzt-Patienten-Begegnung auf den Kopf. In der Triage praktizieren die Ärzte nicht die bedächtige Form der Medizin, die sie im Medizinstudium gelernt haben. Stattdessen führen sie eine schnelle medizinische Beurteilung durch. Während dieser flüchtigen Begegnung, die oft weniger als zwei Minuten dauert, wird ein Patient gebeten, eine verkürzte Geschichte zu erzählen, was ihn oder sie ins Krankenhaus gebracht hat, der Arzt stellt ein paar Fragen und führt eine begrenzte Untersuchung durch.
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Nichts davon ist ideal. Die Geschichten der Patienten werden kurz gehalten. Körperliche Untersuchungen werden durch Kleidung behindert, die Befunde vor den Augen oder der Berührung des Arztes verbirgt. Und Unterbrechungen sind an der Tagesordnung.
In einer belebten Notaufnahme wiederholt ein Arzt oder ein anderer Dienstleister diesen Prozess in schneller Abfolge und führt manchmal mehr als 15 schnelle medizinische Untersuchungen in einer Stunde durch. Anhand dieses schnellen Schnappschusses ordnet der Arzt dann Labortests und Röntgenaufnahmen, CT-Scans oder andere bildgebende Untersuchungen an, die später vom Diagnose- und Behandlungsteam verwendet werden. Einige sind notwendig, andere nicht.
Notaufnahmen wurden gebaut, um bei Bedarf schnelle und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu liefern. Aber in den wenigsten Fällen kommt es auf Sekunden an. Patienten geht es am besten, wenn Ärzte sich mit ihnen zusammensetzen, sich ihre komplette Geschichte anhören und dann eine unbelastete körperliche Untersuchung durchführen. Erst danach können Ärzte eine durchdachte Liste möglicher Diagnosen zusammenstellen. Viele davon können ohne Blutuntersuchung oder spezielle Bildgebung ausgeschlossen werden.
Da der Arzt in der Triage mit begrenzten Informationen arbeitet, greift er oft zu Schrotflinten-Tests – er ordnet übermäßig viele Labortests und bildgebende Untersuchungen an, aus Angst, die Diagnose zu verpassen. Shotgun-Tests treiben die Kosten der Gesundheitsversorgung unnötig in die Höhe. Ich habe mich einmal um einen Mann mittleren Alters gekümmert, der wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme kam. Da er an einen Herzinfarkt dachte, ordnete der Arzt in der Triage eine Röntgenaufnahme der Brust, ein Elektrokardiogramm und ein Blutbild an. Als später ein Notfallbett frei wurde und ich eine vollständige Anamnese und eine körperliche Untersuchung durchführen konnte, stellte ich schnell fest, dass der Patient eine Gürtelrose, einen schmerzhaften Ausschlag, auf der Brust hatte. Ich brauchte keine Röntgenaufnahme der Brust, kein Elektrokardiogramm und keine Blutuntersuchung, um diese Diagnose zu stellen. Trotzdem verließ er das Krankenhaus an diesem Tag mit einer Rechnung über Tausende von Dollar.
Ein weiteres Problem mit Schrotflinten-Tests ist, dass sie Ärzte zu falschen Diagnosen verleiten können. Labor- und Bildgebungsergebnisse parat zu haben, mag zwar wie ein guter Weg erscheinen, die Behandlung zu beschleunigen, ist es aber nicht. Die Einsicht in die Testergebnisse vor dem Treffen mit dem Patienten kann das Denken des Arztes beeinflussen und ihn oder sie zu einer falschen Diagnose verleiten. Außerdem führt es zu zusätzlichen Tests, Strahlenbelastung und medizinischen Eingriffen, die der Patient nicht braucht.
Befürworter des „Provider-in-Triage“-Modells argumentieren, dass die Verkürzung der Verweildauer der Patienten ohne Erhöhung der Sterblichkeitsrate oder der Zahl der wiederkehrenden Notfallbesuche diese Praxis rechtfertigt. Diese Gewinne sind bescheiden. Im Durchschnitt verbringen die Patienten 26 Minuten weniger in der Notaufnahme, obwohl die Gesamtzufriedenheit der Patienten unverändert ist. Und während es stimmt, dass eine Handvoll Patienten durch diese Art der Triage diagnostiziert und sofort entlassen wird, was ihnen eine lange Wartezeit erspart, geht dies auf Kosten der anderen Patienten.
Das Provider-in-Triage-Modell wurde von Beratern im Gesundheitswesen entwickelt, die das Toyota-Modell der schlanken Produktion auf das Gesundheitswesen übertrugen. Krankenhausverwalter und Leiter von Notaufnahmen setzen auf die schlanke Produktion in der Hoffnung, Ineffizienzen zu reduzieren und den Patientendurchsatz zu verbessern. Aber während ein Fertigungsmodell, das Standardisierung und Reproduzierbarkeit begünstigt, ideal für die Herstellung von Qualitäts-SUVs sein mag, führt es zu mittelmäßiger Medizin. Jeder Patient hat eine einzigartige Geschichte und Krankheit, die eine durchdachte und individuelle Betreuung erfordern, keine Gleichförmigkeit am Fließband.
Krankenhäuser übernehmen das Provider-in-Triage-Modell, um Produktivität und Rentabilität zu steigern. Plakatwände mit Uhren, die die Wartezeiten in den Notaufnahmen anzeigen, werden im ganzen Land immer beliebter. Einige Krankenhäuser stellen ihre Wartezeiten online. Diese Praktiken sind trügerisch. Sie ködern Patienten mit kurzen Wartezeiten, um einen Arzt in der Triage zu sehen, während die tatsächliche Wartezeit auf eine Behandlung oft in Stunden gemessen wird.
Krankenhausmanager mögen es, einen Arzt in die Triage zu stellen, weil es den Krankenhäusern erlaubt, von fast jedem Patienten zu profitieren, der einen Fuß in die Notaufnahme setzt. Durch diese Praxis wird die Zahl der nicht abrechenbaren „nicht gesehenen“ Patienten fast auf Null gesenkt. Jetzt können Krankenhäuser den Patienten bereits beim ersten Kontakt im Wartezimmer die Gebühren für die Einrichtung und den Arzt in Rechnung stellen. Im traditionellen Modell fallen diese Kosten erst an, wenn der Patient sein Behandlungsteam sieht. Das bedeutet, dass Patienten, die ihre Meinung ändern, nachdem sie sich angemeldet haben, auf den Kosten für Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren sitzen bleiben.
Das System ist ein finanzieller Segen für die Krankenhäuser, der jedoch auf Kosten der Patienten und des Gesundheitssystems geht.
Für die Patienten kann das Modell der „Provider-in-Triage“ wie eine Verbesserung der Notfallversorgung erscheinen. Schnell gesehen zu werden ist verlockend, während die Verschlechterung der Versorgungsqualität und die finanziellen Kosten ausgeblendet werden. Aber während Patienten vielleicht nicht wahrnehmen, dass sie sich in ein Einheits-System begeben haben, das eine minderwertige medizinische Versorgung liefert, gibt es ein spürbares Gefühl unter den Ärzten, dass sie eine schnelle und lockere Medizin praktizieren.
Die unzusammenhängende, schnelle Natur des Provider-in-Triage-Systems reduziert die Versorgung, die Ärzte bieten, auf eine reflexive, zerebellare Form der Medizin. In ein System gezwungen zu werden, das von Ärzten verlangt, eine stumpfsinnige Medizin zu praktizieren, um die Profite der Krankenhäuser zu steigern, trägt zur „moralischen Verletzung“ bei. Erstmals beschrieben bei Soldaten, die aus dem Krieg zurückkehren, bedeutet moralische Verletzung „Handlungen zu begehen, nicht zu verhindern, Zeuge davon zu sein oder davon zu erfahren, die tief verwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen verletzen.“
Im medizinischen Bereich wurde der Begriff adaptiert, um das Gefühl zu beschreiben, in der modernen Gesundheitsversorgung nicht in der Lage zu sein, qualitativ hochwertige Pflege und Heilung zu bieten. Das „Provider-in-Triage“-System trägt dazu bei, dass Ärzte sich frustriert, erschöpft und moralisch überfordert fühlen, was manche dazu bringt, den Arztberuf zu verlassen.
Wie können wir dieses kaputte System reparieren? Es wäre ein moralisches Versagen der Ärzte, wenn sie die Patienten in diesem Kampf für sich selbst eintreten ließen. Wir sollten von Patienten nicht verlangen, dass sie in einem Moment der Krise, wenn sie medizinische Hilfe suchen, den Mut und die Einsicht aufbringen, das System herauszufordern. Ja, Patienten können darum bitten, den Einweiser zu überspringen und zu warten, bis sie ihren behandelnden Arzt sehen können, aber dieses Problem muss systematisch gelöst werden.
Ärzte können Dachverbände, wie das American College of Emergency Physicians und die American Medical Association, zum Handeln auffordern. Sie sollten Grundsatzerklärungen verabschieden, die das „Provider-in-Triage“-Modell ablehnen, und Ärzte und Patienten dabei unterstützen, Druck auf Verwaltungen und Krankenhäuser auszuüben, um es zu ändern.
Die Krankenhäuser wiederum müssen den Notaufnahmen die Ressourcen zur Verfügung stellen, die sie benötigen, um eine zeitnahe und hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Dazu gehört eine ausreichende Besetzung der Notaufnahmen mit Ärzten, Krankenschwestern und Hilfspersonal, damit die Patienten nicht lange auf ihr Behandlungsteam warten müssen. Es erfordert auch strukturelle Veränderungen innerhalb der Krankenhäuser. Die Notaufnahmen brauchen genügend Betten, um die Patienten effizient behandeln zu können, und Patienten, die von der Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden, müssen schnell in ihre stationären Betten verlegt werden, damit sie den Fluss anderer Patienten in die Notaufnahme nicht blockieren. Finanzielle Anreize sind derzeit gegen diese Art von Reform ausgerichtet, und eine Änderung wird nicht leicht zu erreichen sein.
Aber Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister sind ein widerstandsfähiger Haufen. Dieser Kampf lohnt sich für unsere Patienten.
Keith Corl, M.D., praktiziert sowohl Notfall- als auch Intensivmedizin und ist Assistenzprofessor für Medizin in der Abteilung für pulmonale Intensivmedizin an der Warren Alpert Medical School der Brown University in Providence, R.I. Die hier geäußerten Ansichten sind die des Autors.