Hier ist ein häufiges Szenario in vielen Augenarztpraxen: Ein Patient wird zur Beurteilung von engen Winkeln überwiesen. Die Patientin ist mittleren Alters und völlig asymptomatisch; ihr Sehvermögen und ihre Druckwerte sind in Ordnung. Ihre Gesichtsfelder und OCTs des Sehnervs sehen alle gut aus. Man sieht sich den Augenhintergrund an, ohne die Pupillen zu erweitern, und die Sehnerven erscheinen völlig gesund. Die Gonioskopie bestätigt das Vorhandensein von engen Winkeln, aber es gibt keine peripheren anterioren Synechien. Sie hat kein Glaukom. Das einzige, was die Patientin hat, ist ein appositioneller Verschluss – ein enger Winkel.
In neunundneunzig von 100 Fällen wird diese Person eine periphere Iridotomie mit Laser erhalten. Der Grund dafür ist, dass eine LPI im Allgemeinen als proaktiver Weg angesehen wird, um die Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen akuten Winkelverschlusses zu minimieren. (Die Beseitigung des Pupillenblocks kann auch das Fortschreiten von primärem Winkelverschlussverdacht zu primärem Winkelverschluss oder Glaukom verzögern.) Das Problem ist, dass eine LPI nicht folgenlos ist, und es gibt nur wenige direkte evidenzbasierte Daten, die die Durchführung einer LPI in dieser Situation unterstützen.
Hier möchte ich die vorhandenen Daten überprüfen und die Gründe für diese Wahl der Maßnahme diskutieren, in der Hoffnung, Sie zu ermutigen, zweimal nachzudenken, bevor Sie automatisch eine LPI durchführen, nur weil ein gesunder Patient einen engen Winkel hat.
Die Begründung für die Behandlung
Als Ärzte ziehen wir es oft vor, uns bei unseren Patienten auf die Seite der Vorsicht zu schlagen. Die praktischen Schritte, die wir in einem bestimmten Szenario unternehmen, basieren natürlich meist auf der akzeptierten Weisheit über diese Situation. Als ich vor 20 Jahren Assistenzarzt war, glaubten wir zum Beispiel, dass jeder Augeninnendruck über 21 mmHg gesenkt werden muss. Also bekam jeder Patient, der mit einem Druck von 22 oder 23 mmHg in die Klinik kam, ein Rezept für Xalatan, selbst wenn diese Personen ein normales Gesichtsfeld hatten und ihre Sehnerven in Ordnung waren.
Die Wahrheit war, dass wir wirklich keinen Beweis dafür hatten, dass dies von Vorteil war, bis die Ocular Hypertension Treatment Study herauskam. OHTS war eine große, multizentrische, randomisierte, prospektive Studie, die zeigen sollte, ob eine medikamentöse Behandlung das Risiko für die Entwicklung eines Glaukoms senkt. Es stellte sich heraus, dass dies der Fall war – allerdings wurde das Risiko für ein Glaukom nur von 9,5 auf 4,4 Prozent gesenkt. Die Schlussfolgerung der OHTS-Studie war, dass die meisten Patienten, die einen erhöhten IOD und sonst nichts haben, nicht behandelt werden müssen (obwohl eine Behandlung für eine Untergruppe von Patienten mit Hochrisikomerkmalen wie z. B. dünnen Hornhäuten durchaus sinnvoll ist). Aufgrund dieser Studie verfolgen wir heute typischerweise die meisten dieser Patienten einfach weiter, anstatt sie zu behandeln.
Bei Patienten mit engen Winkeln haben wir leider keine Studie, die der OHTS entspricht. Wir wissen nicht wirklich, wie viele zukünftige Winkelverschlussattacken wir durch die Durchführung von LPIs verhindern. Deshalb können wir einem Patienten mit engen Winkeln nicht sagen: „Frau Smith, Ihr Risiko zu erblinden liegt bei X Prozent (oder Ihr Risiko, ein Glaukom zu bekommen, liegt bei Y Prozent), aber die Chancen werden sich um diesen Wert verbessern, wenn ich diesen Eingriff durchführe.“ Wir haben nicht die Zahlen, um das zu unterstützen, also behandeln wir einfach alle.
Die Tatsache, dass wir heute eine Iridotomie mit einem Laser durchführen können, ist ein großer Teil des Grundes für den heutigen Ansatz. In den Tagen vor dem Laser musste man für eine Iridektomie den Patienten in den OP bringen, das Auge öffnen und ein Stück der Iris herausschneiden. Das ist natürlich ziemlich invasiv und riskant. Da das Risiko-Nutzen-Verhältnis nicht ideal war, versuchten wir mit Provokationstests herauszufinden, bei welchen Patienten ein akuter Winkelverschluss zu erwarten war. Wir ließen die Patienten einen Liter Wasser trinken oder setzten sie in einen dunklen Raum, oder, was noch häufiger vorkam, wir führten pharmakologische Tests durch. Diese Tests waren hilfreich, um die Patienten mit dem höchsten Risiko für Winkelverschluss-Attacken zu identifizieren, aber sie waren nicht perfekt. (Basierend auf diesen Tests wurden gonioskopische Kriterien für Hochrisikopatienten entwickelt. Heute kann das Vorderkammer-OCT auch dazu verwendet werden, stark verengte Winkel zu identifizieren, bei denen generell ein hohes Risiko für einen Anfall vermutet wird.)
Dann kam der Laser auf. Jetzt konnten wir ein Loch in der Iris erzeugen, ohne in das Auge eindringen zu müssen, und das Risiko-Nutzen-Verhältnis war plötzlich ganz anders. Also haben wir aufgehört, Provokationstests zu machen. Jetzt bringen wir einen Patienten mit einem engen Winkel einfach zum YAG-Laser und führen eine schnelle Behandlung durch. Die relative Sicherheit und Einfachheit der Laseriridotomie hat dazu geführt, dass sie wie ein „No-Brainer“ erscheint. Aber genauso wie wir in der Vergangenheit die okuläre Hypertension überbehandelt haben, führen wir bei diesen Patienten wahrscheinlich zu viele Laseriridotomien durch.
Die Stadien des Winkelverschlusses
Patienten mit engen Winkeln fallen irgendwo entlang eines Kontinuums, basierend auf einem einfachen Stufensystem. Es gibt drei verschiedene Stadien im Prozess der Winkelverschlusserkrankung: primärer Winkelverschlussverdacht, primärer Winkelverschluss und primäres Winkelverschlussglaukom. Der Platz eines Individuums auf dem Kontinuum wird durch mehrere Faktoren bestimmt, einschließlich des Ausmaßes des appositionellen Kontakts zwischen der Iris und dem Trabekelwerk, ob der Winkel periphere anteriore Synechien oder PAS aufweist, ob der IOD erhöht ist und der Zustand des Sehnervs. (Siehe Tabelle oben.)
– Wenn eine Person einen appositionellen Kontakt, aber keine PAS hat, und einen normalen IOP und Sehnerv, wird er als primärer Winkelverschlussverdächtiger oder PACS betrachtet. Dies ist das häufigste Szenario, das uns in der Klinik begegnen wird.
– Wenn jemand einen hohen IOD und/oder PAS (d.h. eine Dysfunktion des Trabekelwerks), aber keine Schädigung des Sehnervs hat, wird dies als primärer Winkelverschluss betrachtet.
– Wenn jemand alles oben Genannte und eine Schädigung des Sehnervs hat, spricht man von einem Winkelverschlussglaukom.
Wie sich herausstellt, haben wir gute klinische Beweise, die uns bei der Behandlung des primären Winkelschlusses und des Winkelschlussglaukoms leiten, aber nicht bei der Behandlung des PACS. Die Behandlungen in jedem Stadium sind sehr unterschiedlich. Wir wissen, dass die Kataraktchirurgie bei einem Winkelverschlussglaukom von Vorteil ist, daher behandeln wir diese Patienten mit einer Kataraktoperation in Kombination mit einer Filteroperation – entweder einer Trabekulektomie oder einem Tubus, wenn die Schädigung des Sehnervs schwerwiegend ist und der Patient einen niedrigen Ziel-IOD benötigt. (MIGS, auch bekannt als minimal-invasive Glaukomchirurgie, könnte eine Rolle bei der Behandlung milderer Stadien von PACG spielen, aber wir wissen es nicht sicher; das wird noch untersucht). Für den primären Winkelverschluss, das zweite Stadium, haben wir eine große, prospektive, internationale Multicenterstudie, die EAGLE-Studie. (EAGLE steht für Effectiveness in Angle closure Glaucoma of Lens Extraction.)1
In der EAGLE-Studie wurden Patienten mit primärem Winkelverschluss im Alter von 50 Jahren und älter, mit einem Druck von über 30 mmHg, aber ohne Katarakt, randomisiert zu einer klaren Linsenextraktion oder einer LPI (letztere ist der Standard der Behandlung). Überraschenderweise schnitten die Patienten, die sich einer klaren Linsenextraktion unterzogen, selbst bei einer Sehschärfe von 20/20, besser ab als die Patienten, die einen Laser erhielten. Sie hatten einen niedrigeren Druck, offenere Winkel und brauchten nicht so viele Medikamente wie die Lasergruppe. In der Phako-Gruppe benötigten 21 Prozent eine zusätzliche Behandlung, in der LPI-Gruppe waren es 62 Prozent. Außerdem waren die Kosteneffektivität der Behandlung und die Lebensqualität der Patienten in der Phako-Gruppe etwas besser.
Basierend auf den EAGLE-Ergebnissen empfehle ich bei einem Patienten mit primärem Winkelverschluss eine Katarakt-Operation, wenn der Druck hoch ist, auch wenn der Patient keine Katarakt hat. (Mein Kriterium für „hohen Druck“ in diesem Szenario ist über 30 mmHg, denn das war das Einschlusskriterium in der Studie. Es ist nicht klar, ob wir das auf einen Druck von weniger als 30 mmHg extrapolieren können.)
Das Fazit ist, dass wir gute klinische Evidenz haben, um unsere Behandlungsentscheidungen in diesen beiden Szenarien zu treffen. Leider haben wir keine gute Evidenz dafür, wie wir einen PACS-Patienten behandeln sollen. Es gibt keine „Primary Angle-Closure Suspect Treatment Study“, was bedeutet, dass es keine klinische Evidenz gibt, dass irgendeine chirurgische Behandlung für Patienten mit PACS – einschließlich LPI – von Vorteil ist.
Es gibt zwar einige relevante Daten, aber es ist schwierig, sie direkt auf die Situationen anzuwenden, denen wir in der Klinik begegnen. Zum Beispiel wurde eine Studie namens Zhongshan Angle Closure Prevention Trial (kurz ZAP) in China durchgeführt.2 ZAP war eine gut konzipierte, prospektive, randomisierte Studie mit 775 PACS-Patienten. Die Forscher führten die LPI an einem Auge durch, während das andere Auge als Kontrolle diente. Wie erwartet, öffnete die Laserbehandlung den Winkel, aber auch nach der Laserbehandlung verengten sich die Winkel in der 18-monatigen Nachbeobachtungszeit der Studie weiter. Interessanterweise erlitt von 775 Patienten keiner der Risikopatienten einen akuten Winkelverschluss. Das ist wichtig, denn wenn man verhindern will, dass etwas Schlimmes passiert, muss man zuerst das Risiko kennen, dass das Ereignis eintritt.
Längere Nachbeobachtungsdaten aus der ZAP-Studie wurden zur Veröffentlichung eingereicht, aber im Moment wissen wir nicht, wie viele unbehandelte PACS-Patienten einen akuten Winkelverschluss, einen erhöhten IOD oder eine Synechialbildung entwickelten. ZAP ist die erste prospektive, randomisierte Studie, die untersucht, ob LPI bei PACS von Vorteil ist, aber sie wurde an chinesischen Patienten durchgeführt und ist möglicherweise nicht auf eine amerikanische Population verallgemeinerbar.
Eine andere Studie, die in Indien durchgeführt wurde, schätzt, dass etwa einer von fünf Patienten nach fünf Jahren von PACS zu einem primären Winkelverschluss fortschreitet, und etwa einer von vier dieser Patienten entwickelt im weiteren Verlauf ein Glaukom.3 Auch diese Zahlen gelten möglicherweise nicht für eine amerikanische Bevölkerung.
Das Für und Wider einer LPI
Lassen Sie uns das Für und Wider der Durchführung einer LPI bei PACS-Patienten betrachten. Zu den Argumenten, die für die Durchführung einer LPI sprechen, gehören:
– Der akute Winkelverschluss ist ein potentiell erblindender okulärer Notfall. Er ist einer der wenigen Notfälle in der Ophthalmologie. Es wird angenommen, dass der Pupillarblock eine Hauptkomponente eines solchen Anfalls ist, und die Durchführung einer Iridotomie beseitigt den Pupillarblock. Darüber hinaus ist das Winkelverschlussglaukom eine aggressive Erkrankung und wahrscheinlich die Hauptursache für die Erblindung durch Glaukom in der Welt. In Amerika ist das Offenwinkelglaukom viel häufiger als das Winkelverschlussglaukom, aber in China und Indien gibt es so viele Patienten mit Winkelverschluss, dass insgesamt mehr Menschen auf der Welt durch ein Winkelverschlussglaukom erblinden als durch ein Offenwinkelglaukom. Zumindest in diesen Ländern ist es also ein sehr relevantes Problem. Wenn Sie eine LPI durchführen, behandeln Sie eine vermeidbare Ursache für die Erblindung durch Glaukom.
– LPI bei PACS verhindert wahrscheinlich die Progression zu PAC. Wie bereits erwähnt, stellen PACS, PAC und PACG aufeinander folgende Stadien entlang eines Kontinuums der Winkelverschlusskrankheit dar. Dieser Krankheitsprozess ist progressiv und wird durch Pupillarblock, phakomorphe Faktoren und andere Mechanismen angetrieben. Die Beseitigung des Pupillarblocks sollte die Umwandlung von PACS in PAC verzögern oder verhindern.
– Eine LPI ist relativ gutartig. Die Durchführung einer laserperipheren Iridotomie dauert in der Regel nur ein paar Minuten in der Praxis oder Klinik, und die Risiken einer Infektion oder Blutung sind minimal.
Auf der anderen Seite gibt es folgende Argumente gegen die Durchführung einer LPI bei PACS-Patienten:
– Eine LPI ist nicht völlig ungefährlich. Der Patient kann eine Iritis oder einen IOD-Spike entwickeln. (Fairerweise muss man sagen, dass beides behandelbar ist.)
Das Schlimmste, was meiner Erfahrung nach passieren kann, ist, dass Patienten in seltenen Fällen zusätzliche Lichtflecken in ihrem Blickfeld bekommen – Dysphotopsien. Diese sind dauerhaft, und sie können für den Patienten sehr störend sein. Es gibt eigentlich keine Möglichkeit, sie zu beheben, außer die Iridotomie chirurgisch zu schließen oder die Linse herauszunehmen.
Obwohl diese Komplikation geringfügig klingen mag, habe ich tatsächlich schon Patienten gehabt, die meine Praxis verlassen haben, weil die von mir durchgeführte LPI dies verursacht hat. (Natürlich hilft es nicht unbedingt, den Arzt zu wechseln: Ein Patient verließ meine Praxis und ging zu einem anderen Glaukomspezialisten in meiner Gegend. Der zweite Arzt führte den Laser am anderen Auge durch und dasselbe passierte!)
– Eine LPI kann die Entwicklung eines Katarakts beschleunigen. Eine Iridotomie erhöht die Rate der Kataraktentwicklung, weil Sie den Fluss des Kammerwassers im Auge verändern.4,5 Das Kammerwasser badet die Linse in Nährstoffen und wenn Sie seinen Weg verändern, werden Sie die Kataraktentwicklung beschleunigen. Natürlich ist das hier in Amerika nicht unbedingt ein großes Problem, da die meisten Menschen Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Kataraktoperation haben. Wenn Sie aber Zehntausende von Chinesen oder Indern einer Iridotomie unterziehen, werden Sie eine Menge Katarakte in einer relativ ressourcenarmen Umgebung erzeugen. Diese Menschen haben es vielleicht nicht leicht, eine Kataraktoperation zu bekommen.
AnLPIkannzurEntwicklung von hinteren Synechien führen. Eine Iridotomie ermöglicht den Abfluss des Kammerwassers von der hinteren zur vorderen Augenkammer, ohne die Pupille zu passieren. Dies kann zu einem größeren Kontakt zwischen Iris und Linse in der Nähe des Pupillenrandes führen, wodurch das Auge für die Bildung von hinteren Synechien prädisponiert wird, was eine zukünftige Kataraktoperation erschweren könnte.
– Eine LPI behandelt nur den Pupillarblock, der nur ein Mechanismus des Winkelschlusses ist. Es gibt mehrere Mechanismen, die am Winkelverschluss beteiligt sind. Der Pupillarblock ist wahrscheinlich der häufigste Mechanismus in westlichen Ländern, aber in der chinesischen und indischen Bevölkerung kann es andere Faktoren geben, die dazu beitragen, wie z. B. die Größe oder die Wölbung der Linse oder die Position oder Einfügung des Ziliarkörpers. Die Iridotomie spricht diese Komponenten nicht an, was die anhaltende Winkelverengung der behandelten Augen in der ZAP-Studie erklären könnte. Die LPI behandelt nur einen Teil des Problems, und indem sie die Kataraktbildung beschleunigt, kann sie die phakomorphe Komponente verstärken.
Wie hoch ist das Risiko eines Anfalls?
Natürlich ist ein wesentlicher Teil der Rechtfertigung einer LPI bei einem asymptomatischen Patienten die Vorstellung, dass wir das Risiko einer möglichen zukünftigen akuten Winkelverschlussattacke senken. Aber der Wert unserer Intervention hängt zu einem großen Teil davon ab, wie ernst dieses Risiko ist.
Drei Längsschnittstudien aus aller Welt können helfen, diese Frage zu klären. (Siehe Tabelle oben.) Eine Studie, die in Guangzhou, China, durchgeführt wurde, fand heraus, dass sechs von 485 PACS-Patienten – oder 1,2 Prozent – später einen akuten Winkelverschlussanfall hatten.6 Eine Studie, die in Chicago durchgeführt wurde, fand heraus, dass acht von 129 – 6,2 Prozent – später einen akuten Anfall hatten.7 (Das ist ziemlich hoch, aber diese Studie wurde 1993 durchgeführt. Einige dieser Patienten erfüllten möglicherweise nicht die genauen Kriterien für PACS, und wir wissen nicht, ob die Patienten Symptome hatten oder nicht). Eine Studie, die in Vellore, Indien, durchgeführt wurde, fand heraus, dass niemand aus einer Gruppe von 48 PACS-Patienten später einen akuten Winkelverschlussanfall erlitt.3
Angesichts der Daten dieser drei Studien ist es ziemlich klar, dass das Risiko eines akuten Winkelverschlusses gering ist, obwohl wir nicht genau wissen, wie gering.
Was ist mit Patienten, die eine Pupillenerweiterung bekommen? Durch die Pupillenerweiterung wird der Winkel enger, also sollte man meinen, dass diese Patienten viel anfälliger für einen Winkelverschlussanfall sind. Die Daten legen jedoch nahe, dass selbst in dieser Situation das Risiko ziemlich gering ist. Eine in Singapur durchgeführte Studie ergab, dass drei von 471 Patienten mit Verdacht auf Winkelverschluss (0,64 Prozent) einen akuten Anfall hatten, wenn sie geweitet waren.8 Eine Studie in Rotterdam ergab, dass zwei von 149 Patienten mit „engen Winkeln“ (1,3 Prozent) einen akuten Anfall hatten, wenn sie geweitet waren.9 (In der Studie wurde keine spezifische Definition von „engen Winkeln“ angegeben.) Die Baltimore Eye Survey ergab, dass keiner von 38 Patienten mit „verschließbaren Winkeln“ einen Anfall hatte, wenn sie geweitet waren.10 Also ist das Risiko auch bei PACS-Patienten ziemlich gering.
Lassen Sie uns der Argumentation halber annehmen, dass das Risiko einer akuten Winkelverschlussattacke bei einem völlig asymptomatischen Patienten mit PACS bei 1 Prozent liegt. (Ich denke, das ist hoch, aber nehmen wir an, es ist korrekt.) Bezogen auf die Anzahl der notwendigen Behandlungen müsste man 100 Iridotomien durchführen, um einen akuten Winkelverschlussanfall zu verhindern. Wie ich bereits erwähnt habe, ist eine LPI kein völlig harmloser Eingriff. Es stellt sich also die Frage: Lohnt es sich, die 99 Patienten, die keine akute Winkelverschlussattacke gehabt hätten, einer früheren Katarakt, einer möglichen Iritis, IOD-Spitzen und Dysphotopsien auszusetzen, um eine akute Attacke bei dem 100sten Patienten zu verhindern? So sollte man es wirklich sehen.
Mein Entscheidungsbaum
Endlich vermute ich, dass wir einige biometrische Parameter festlegen werden, die vorhersagen werden, wer ein höheres Risiko hat, in Schwierigkeiten zu geraten. Es könnte sein, dass sich herausstellt, dass Linsenwölbung oder Irisdicke mit akuten Winkelverschlussattacken korrelieren. Vielleicht ist es auch kein statischer Parameter, sondern ein dynamisches Merkmal, das wir bei der Verengung oder Erweiterung der Pupille beobachten, wie z. B. die Veränderung des Irisvolumens, das vorhersagt, wer in Schwierigkeiten gerät. (Harry Quigley, MD, hat sich mit der Ausdehnung der Aderhaut befasst und gezeigt, dass dies dazu führen kann, dass sich die Linse/Irisblende nach vorne bewegt und möglicherweise einen spitzen Winkelverschluss auslöst.) Derzeit haben wir keinen High-Tech-Provokationstest des 21. Jahrhunderts, um vorherzusagen, welche PACS-Patienten ein Risiko für die Entwicklung eines Winkelverschlusses haben. Das liegt daran, dass wir nicht einmal wissen, welche biometrischen Parameter wichtig sind. Dieser Mangel an Wissen ist der Grund, warum wir uns auf die Seite der Überbehandlung schlagen und warum die derzeitige akzeptierte klinische Praxis die Durchführung von LPIs bei jedem Patienten mit einem engen Winkel beinhaltet.
Wie behandle ich also Patienten, bei denen ein primärer Winkelverschluss vermutet wird? Mein Ansatz ist es, den Patienten zu behandeln, nicht den Winkel. Da es keine evidenzbasierten Daten gibt, um eine Iridotomie zu empfehlen, treffe ich die Entscheidung von Fall zu Fall. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten entscheide ich mich für eine Beobachtungsphase und untersuche den Patienten alle sechs bis 12 Monate. Die Anamneseerhebung konzentriert sich auf Symptome, die auf einen intermittierenden Winkelverschluss hindeuten. IOD-Messung und Kompressions-Gonioskopie werden eingesetzt, um eine Progression von PACS zu PAC auszuschließen. Gesichtsfelder, OCT und digitale Papillenfotografie können eine frühe Schädigung des Sehnervs und die Entwicklung von PACG erkennen. Die Entwicklung eines erhöhten IOD, einer PAS oder eines Sehnervenschadens bei einem PACS-Patienten zeigt an, dass der Patient nicht mehr PAC-verdächtig ist; an diesem Punkt ist eine Intervention gerechtfertigt.
Es gibt jedoch Umstände, die mich dazu veranlassen, bei einem ansonsten asymptomatischen PACS-Patienten eine LPI durchzuführen. Dazu gehören:
– Der Patient hat eine Vorgeschichte mit einer Netzhauterkrankung. Ich werde eine LPI bei einem völlig asymptomatischen PACS-Patienten durchführen, wenn der Patient regelmäßig einen Netzhautspezialisten aufsucht. Patienten mit einer Vorgeschichte von Makuladegeneration oder peripheren Netzhautrissen werden wahrscheinlich für den Rest ihres Lebens Dilatationsuntersuchungen benötigen.
– Der Patient kommt möglicherweise nicht rechtzeitig zurück. Bei manchen Patienten stellt sich die Frage, ob sie zu Nachuntersuchungen wiederkommen werden. Sie verschwinden. Diese Patienten können fünf Jahre später mit einem roten, schmerzhaften Auge und einem Druck von 60 mmHg auftauchen.
– Der Patient hat keine rechtzeitige DeepL medizinische Versorgung. Wenn ein Patient für mehrere Wochen zum Rucksacktourismus in die Sierras geht oder mehrere Monate als Freiwilliger in Afrika arbeitet, hat er möglicherweise keinen zeitnahen Zugang zu augenärztlicher Notfallversorgung, wenn ein akuter Winkelverschluss auftritt.
– Der Patient hat eine Familienanamnese von akutem Winkelverschluss, Winkelverschlussglaukom oder Erblindung infolge eines Winkelverschlusses.
– Der Patient entwickelt Symptome, die auf einen Winkelverschluss hindeuten. Nach meiner Erfahrung kommt ein akuter Winkelverschlussanfall nicht aus heiterem Himmel; es gibt fast immer Warnzeichen. Menschen, die mit einem akuten Winkelverschluss kommen, hatten in der Regel in den vorangegangenen Monaten Symptome wie Augen- oder Kopfschmerzen, die darauf hinweisen, dass ihr Augeninnendruck angestiegen ist. Einige dieser Patienten haben sich bei mir über Migränekopfschmerzen beklagt, meist auf einer Seite (der Seite mit dem engeren Winkel). Sie nehmen Schmerz- oder Migränemittel ein. Oft führt die LPI dazu, dass ihre Migräne komplett verschwindet. Allerdings sind die Beschwerden oft vager und undefinierter als die charakteristischen Kopf- und Augenschmerzen, die wir normalerweise mit erhöhtem IOD in Verbindung bringen.
Wenn ich also einem symptomatischen Patienten mit PACS begegne, fahre ich normalerweise mit LPI fort. Meiner Erfahrung nach werden Ihnen jedoch die meisten Patienten mit engen Winkeln sagen, dass sie keine Symptome haben. Das sind die Patienten, die ich beobachte.
Zeit zum Umdenken?
Es ist leicht zu verstehen, warum wir dazu neigen, die meisten Patienten zu lasern, die mit engen Winkeln, aber ohne andere Anzeichen oder Symptome zu uns kommen. Das Letzte, was wir wollen, ist, dass ein Patient sein Sehvermögen durch einen akuten Winkelverschluss verliert, der hätte verhindert werden können. Nichtsdestotrotz deuten die Zahlen darauf hin, dass wir bei einer großen Anzahl von Patienten eine gewisse okuläre Morbidität verursachen, wenn wir versuchen, schlimme Folgen bei einer sehr kleinen Anzahl von Patienten zu verhindern. Es lohnt sich, einen maßgeschneiderten Ansatz in Betracht zu ziehen. REVIEW
Dr. Tanaka ist klinischer Ausbilder am California Pacific Medical Center in San Francisco und in privater Praxis in San Francisco und Oakland tätig. Er ist Berater für Ellex und Allergan sowie Referent für Glaukos und Aerie Pharmaceuticals, hat aber keine finanziellen Interessen an den Themen dieses Artikels. Sie können ihn unter [email protected] erreichen.
1. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomized controlled trial. Lancet 2016;388:1389-97.
2. Jiang Y, Chang DS, Zhu H. Longitudinale Veränderungen der Winkelkonfiguration bei primärem Winkelverschlussverdacht. Ophthalmol 2014;121:9:1699-1705
3. Thomas R, George R, Parikh R, et al. Five year risk of progression of primary angle closure suspects to primary angle closure: A population based study. Br J Ophthalmol 2003;87:450. 4. Lim LS, Husain R, Gazzard G, Seah HK, Aung T. Cataract progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: Mögliche Implikationen für die Prävention von Glaukom-Blindheit. Ophthalmology 2005;112:8:1355-9.
5. Vijaya L, Asokan R, Panday M, George R. Is prophylactic laser peripheral iridotomy for primary angle closure suspects a risk factor for cataract progression? The Chennai Eye Disease Incidence Study. Br J Ophthalmol 2017;101:5:665-670
6. Ye T, Yu Q, Peng S, et al. . Zhonghua Yan Ke Za Zhi 1998;34:167.
7. Wilensky JT, Kaufman PL, Frohlichstein D, et al. Followup of angle-closure glaucoma suspects. Am J Ophthalmol 1993;115:338.
8. Lavanya R, Baskaran M, Kumar RS, Wong HT, Chew PT, Foster PJ, Friedman DS, Aung T. Risk of acute angle closure and changes in intraocular pressure after pupillary dilation in Asian subjects with narrow angles. Ophthalmology 2012;119:3:474-80
9. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, deJong PT. Risiko eines akuten Winkelschließungsglaukoms nach diagnostischer Mydriasis bei nicht selektierten Probanden: The Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:12:2683-7.
10. Patel KH, Javitt JC, Tielsch JM, Street DA, Katz J, Quigley HA, Sommer A. Incidence of acute angle-closure glaucoma after pharmacologic mydriasis. Am J Ophthalmol 1995;120:6:709-17. 11. Zhang X, Liu Y, Wang W, et al. Warum kommt es zum akuten primären Winkelverschluss? Potenzielle Risikofaktoren für den akuten primären Winkelverschluss. Surv Ophthalmol 2017t;62:5:635-647.