Im Jahr 1977 vertrat George Engel die berühmte Ansicht, dass die Medizin im Allgemeinen und die Psychiatrie im Besonderen von einer biomedizinischen Sichtweise der Krankheit zu einer biopsychosozialen (BPS) Perspektive der Gesundheit übergehen sollte. Er argumentierte, dass die biomedizinische Perspektive zu reduktionistisch sei und dass eine ganzheitliche, auf der allgemeinen Systemtheorie basierende Perspektive notwendig sei, um gesundheitsbezogene Probleme anzugehen. Die Weltgesundheitsorganisation scheint mit Engels Ansicht übereinzustimmen, da sie ihre zentrale Aufgabe darin sieht, das Wohlbefinden zu verbessern, das als ein Gesamtzustand von Gesundheit und Glück auf biologischer, psychologischer und sozialer Ebene definiert wird.
Um einen Eindruck vom Unterschied zwischen einer biomedizinischen und einer biopsychosozialen Sichtweise zu bekommen, betrachten Sie den hypothetischen Fall von Joe, einem übergewichtigen 60-jährigen Mann, der sich selten bewegt. Es schneit und sein jüngerer, fitterer Bruder ist für eine Woche zu Besuch. Joes Frau beschwert sich, dass er nie den Schnee schaufelt und wirft seinem Bruder einen wissenden Blick zu. Da er sich in seiner Männlichkeit bedroht fühlt, schnappt sich Joe eine Schaufel und beginnt energisch, die Einfahrt zu räumen. Fünfzehn Minuten später erleidet er einen Herzinfarkt und stirbt. Falls Sie sich fragen, ob das wirklich passiert, es passiert – Notaufnahmen stellen sich absichtlich auf eine Zunahme von Herzinfarkten nach Schneestürmen ein.
Engel argumentierte, dass die biomedizinische Linse die Aufmerksamkeit nur auf die physiologischen Mechanismen im Zusammenhang mit dem Herzinfarkt lenkt, was dazu führt, dass psychologische und soziologische Faktoren entweder systematisch ausgeklammert oder ineffektiv reduziert (d.h. in physiologischen Begriffen konzeptualisiert) werden. Engel argumentierte, dass dies ein großer Fehler sei und dass wir, um Gesundheit im Allgemeinen zu verstehen, die psychologischen, verhaltensbezogenen und sozialen Dimensionen berücksichtigen müssen, die zu krankheitsbezogenen Ereignissen beitragen. Im obigen Fall zum Beispiel war der Stolz des Mannes bedroht und er war sich seiner Verletzlichkeit entweder nicht bewusst oder leugnete sie. Darüber hinaus waren seine Bewegungs- und Essgewohnheiten zentral mit der physiologischen Vulnerabilität, einen Herzinfarkt zu erleiden, verbunden. Und die soziale Rolle der Männlichkeit und sogar die weitreichenden ökologischen Umweltfaktoren (d.h. der Schneesturm) lieferten den Kontext für die Handlung – all dies stand in direktem Zusammenhang mit seinem Herzinfarkt und dem darauf folgenden Tod. Das BPS-Modell erlaubt zusätzlich die Berücksichtigung von Themen wie den Glaubensfaktoren, die mit der Heilung verbunden sind (d.h. das, was in der Biomedizin als „Placebo“-Effekte bezeichnet oder abgetan wird), und allgemein die sozialen Vorstellungen von Krankheit und die sozial konstruierten Elemente, die politische Maßnahmen und das Verhalten von Heilern und Patienten rechtfertigen.
Die Vorteile des BPS-Modells liegen in seiner Ganzheitlichkeit, dem Bewusstsein von Ebenen in der Natur und der Einbeziehung verschiedener Perspektiven. Die Befürworter des BPS-Modells argumentieren mit der Notwendigkeit, Krankheiten mit Hilfe der BPS-Linse zu betrachten und zu behandeln, indem sie darauf hinweisen, dass soziale und verhaltensbezogene Faktoren eine offensichtliche und große Rolle für die menschliche Gesundheit insgesamt spielen (z.B. schlechte Essgewohnheiten und Fettleibigkeit, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, Risikoverhalten, Krieg, Stress/Angst/Depression und so weiter), und dass ein reduktionistischer Physikalismus nicht hilfreich für das Verständnis dieser Phänomene ist.
Insbesondere im Bereich der Psychiatrie bot das BPS-Modell eine breitere Heimat, die zumindest eine grundlegende Versöhnung zwischen den beiden dominanten Auffassungen, die Psychiater von psychischen Krankheiten haben, ermöglichte, die da sind: 1) die biologisch-psychiatrische Sichtweise, dass psychische Störungen aus einer fehlerhaften Biologie entstehen, und 2) die psychodynamische Sichtweise, die die psychologischen Dimensionen maladaptiver Denk-, Gefühls-, Handlungs- und Beziehungsmuster betont. Dadurch, dass die BPS zumindest einen allgemeinen Rahmen für diese beiden Perspektiven bietet, wurde sie zur am häufigsten angenommenen Perspektive in der Psychiatrie, obwohl die biomedizinische Sichtweise weiterhin im Vordergrund steht.
In Bezug auf andere Gesundheitsberufe (d.h. Krankenschwestern, Sozialarbeiter, Berater, Ergotherapeuten und professionelle Psychologen) ist das BPS-Modell der grundlegende Rahmen für das Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Innerhalb der Psychologie haben einige argumentiert, dass das biopsychosoziale Rahmenwerk den zentralen Weg zur Vereinheitlichung des Feldes der professionellen Psychologie darstellt.
Aber nicht jeder stimmt zu, dass das BPS-Modell einen Fortschritt in der Medizin darstellt, und es gibt eine Reihe von verschiedenen Kritikpunkten, die effektiv gegen es vorgebracht werden können. Zum einen gibt es die philosophischen Physikalisten, die glauben, dass biologische, psychologische und soziale Analyseebenen entweder epiphänomenal sind oder vollständig auf das Physische reduziert werden können. Obwohl ich diese philosophische Position nicht für vertretbar halte, verdient sie dennoch Erwähnung, vor allem weil die so genannte abwärts gerichtete Kausalität (d.h., höhere Realitätsebenen haben kausale Macht relativ zu niedrigeren Ebenen) philosophisch heikel ist.
Eines der am häufigsten zitierten Probleme mit dem BPS-Modell ist, dass seine Inklusivität zu einem unwissenschaftlichen, „flauschigen“, pluralistischen Ansatz führt, bei dem, mit den Worten des Dodo-Vogels in Alice im Wunderland, alle Perspektiven gewonnen haben und Preise verdienen. Das Ziel der Wissenschaft ist analytisches Verstehen und dieses Verstehen erfordert verständliche Rahmen, die die Welt in ihre Bestandteile zerlegen. Im Gegensatz dazu rechtfertigt das BPS-Modell potenziell einen Morast des „anything goes“ in Medizin und Gesundheit. S. Nassir Ghaemi hat eine der systematischsten Kritiken des BPS-Modells vorgelegt.
Aus der Sicht des Kritikers wird der potentiell verwirrende und verworrene Aspekt des BPS-Modells besonders deutlich, wenn wir versuchen, diese Begriffe und ihre Grenzen und Zusammenhänge zu definieren. Betrachten wir zum Beispiel die folgenden Fragen: Was ist die Beziehung zwischen der Biologie und den physikalischen und chemischen Prozessen, die in der Zelle ablaufen? Ist Biologie nur komplizierte Chemie? Oder betrachten Sie die Frage, was genau die Beziehung zwischen Biologie und Psychologie ist? Das heißt, wo endet die Biologie und wo beginnt die Psychologie? Was ist mit der Beziehung zwischen Psychologie und Verhalten – sind sie dasselbe oder unterschiedlich? Eine Ebene höher, wo trifft die Psychologie auf das Soziale? Ist eine Familie von Bonobos eine psychologische oder eine soziale Ebene? Was ist mit einer menschlichen Familie, die in Kanada lebt? Weiter oben auf der Skala, was ist die Beziehung zwischen Kultur und Gesellschaft? Schließt die Biosphäre das Kulturelle ein oder sind sie getrennt? Ist die Gesamtheit der Erde ein singuläres organismusähnliches Wesen oder nicht? Um diese Fragen anders zu formulieren: Ist die BPS-Perspektive gleichbedeutend mit der Partikel-Atom-Molekül-Zell-Organ-Organismus-Tier-Gruppe-Kultur-Ökologie-Sichtweise, dass die Natur in verschiedenen Ebenen vorkommt und wir sie alle berücksichtigen müssen? Geht diese Position als Wissenschaft durch oder ist sie Brei?
Eine weitere verwandte Kritik besteht auf der pragmatischen Seite der Dinge. Ghaemi argumentiert, dass der Arzt, der sich das BPS-Modell zu eigen macht, durch die Allumfassendheit in der realen Gefahr steht, klare Grenzen bezüglich seines Wissens und seiner Expertise zu verlieren. Kurz gesagt, muss ein Arzt nun alles verstehen? Ist es vernünftig und angemessen, dass Mediziner die mit der Gesundheit zusammenhängenden persönlichen und soziologischen Faktoren berücksichtigen? Sollte eine Ausbildung in diesen Bereichen Teil des Curriculums sein? Mediziner haben ohnehin schon so viel zu lernen. Wenn die Wissenserwartungen und die Ausbildung zu diffus werden, dann wird die Expertise unweigerlich leiden. Hier ist anzumerken, dass der allgemeine Trend in der Medizin in Richtung Spezialisierung geht, nicht in Richtung Erweiterung des Blickwinkels.
Hier ist eine zusammenfassende Liste von Kritiken am BPS-Modell von Ghaemi (2011).
Ich glaube, dass diese Kritiken am biopsychosozialen Modell relevant sind, insbesondere die folgenden: 1) ob der BPS-Rahmen für die Medizin angemessen ist; und 2) die Kritik, dass die Grenzen zwischen den Domänen überhaupt nicht klar sind. Im nächsten Beitrag erkläre ich, warum wir von dem mehrdeutigen biopsychosozialen Modell, das Engel für die Medizin anbietet, zu der physikalisch-bio-psycho-sozialen Sicht der Natur für alle Wissenschaften übergehen sollten, die das System des Wissensbaums bietet.