Das Beckenboden-Paradox

Als ich anfing, diese periodische Kolumne zu schreiben, erwähnte ich, dass ab und zu ein „Wow-Faktor“ in mein Leben tritt; Synchronistische Ereignisse und Informationen fallen zusammen und erhellen, was vorher neblig war. Wenn sich der Nebel lichtet, treten oft gleichzeitige Gedanken auf. Der erste Gedanke ist: „Es ist offensichtlich, warum ich das vorher nicht gesehen habe“, gepaart mit „Gibt es Beweise, die das unterstützen?“ Wie ich hoffe, dass Sie am Ende dieses kurzen Artikels zustimmen werden, ist „es“ offensichtlich, und es gibt reichlich Beweise. Also, was ist „es“ und was ist „das Problem?“

Das Problem

Lassen Sie uns mit einer klinischen Tatsache beginnen, die mir bewusst war, die ich aber nicht erklären konnte. In den letzten Jahren berichteten immer mehr meiner jüngeren Patientinnen über Symptome, die von variablen bis hin zu akuten Beckenschmerzen bis hin zu Belastungsinkontinenz, interstitieller (d.h. nicht bakterieller) Zystitis, Vestibulitis und schmerzhaftem Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) reichten. Viele dieser Patienten hatten entsprechende Experten für Urogenitalmedizin und/oder physikalische Medizin aufgesucht, und die meisten hatten etwas verschrieben bekommen, was man am besten als „tonisierende“ (Kegel-ähnliche) Übungen für eine vermutete Laxheit der Beckenbodenmuskulatur beschreiben kann, zusammen mit verschiedenen Formen von Medikamenten.

Nun waren die Patienten, die ich sah, eindeutig diejenigen, bei denen diese Behandlung versagt hatte. Da aber die Ärzte, die diese Methoden verschrieben, dies auch weiterhin taten, muss ich annehmen, dass sie bei vielen funktionierten. Aber sie hatten nicht funktioniert bei den verzweifelten (hauptsächlich) jungen Damen, die mich konsultierten, deren Leben wegen erheblicher und manchmal ständiger Schmerzen in einem sehr intimen Teil ihrer Anatomie in Aufruhr war. Allzu oft waren diese Frauen aufgrund ihrer Inkontinenz sozial entmündigt; viele waren nicht in der Lage, normale Beziehungen zu führen. Und die meisten dieser Frauen waren nicht älter als Anfang 20.

Die strukturelle Beurteilung zeigte oft eine sehr gut durchtrainierte Muskulatur. Viele hatten eine Vorgeschichte, die mit Leichtathletik, Gymnastik oder Tanz zu tun hatte, und es wurde auch häufig von einer Betonung von Pilates-Tonisierungsübungen mit unzureichender Betonung der Flexibilität berichtet. Häufig bestand eine extreme Verkürzung einiger der am Becken ansetzenden Muskeln, insbesondere der Adduktoren, Hüftbeuger und der („Core Stability“) Bauchmuskeln.

In Großbritannien erlaubt mir meine Lizenz als Arzt für Osteopathie, interne Untersuchungen und Behandlungen mit informierter Zustimmung durchzuführen, aber dies war nicht Teil meines üblichen Beurteilungsprotokolls – bis vor kurzem, meine ich.

Heutzutage werden solche Untersuchungen in Anwesenheit einer klinischen Aufsichtsperson oder eines Familienmitglieds des Patienten in solchen Fällen immer vorgeschlagen (und manchmal abgelehnt).

Was hat diese Vorgehensweise verändert? Der Nachweis, dass das Problem bei den meisten dieser unglücklichen Patienten nicht ein verminderter Tonus, sondern ein erhöhter und übermäßiger Tonus war, zusammen mit der wunderbaren Arbeit von (hauptsächlich in den USA ansässigen) Medizinern und Manualtherapeuten, die etwas wiederentdeckten, was schon vor vielen Jahren gezeigt wurde1 – dass Triggerpunkte all diese Symptome verursachen können, und dass die Triggerpunkte und die Symptome häufig manuell entfernt werden können.

Abstecher nach Australien

Bevor ich tiefer in die Hochton/Triggerpunkt-Verbindung einsteige, möchte ich Sie nach Melbourne, Australien, mitnehmen, wo ein Teil des komplexen Bildes begann, sich zu fügen.

Der 5. Weltkongress für Kreuz- und Beckenschmerzen (November 2004) fand im wunderschönen (großartig wäre vielleicht ein besseres Wort) Melbourne statt, wo ich einen Vortrag über den Einfluss von Störungen der Atemmuster und der motorischen Kontrolle im Zusammenhang mit Rückenschmerzen hielt. Auf dem gleichen Podium saß die wunderbare Diane Lee, PT, aus Vancouver, B.C. Vor etwa 2.000 Delegierten diskutierte und zeigte sie Videoclips über paradoxes Verhalten des Beckenbodens bei Frauen mit Stressinkontinenz.2 Es wurden Ultraschallbilder des Beckenbodens und der Blase gezeigt, bei denen bei der Aufforderung, den Beckenboden „zurückzuziehen“ oder „nach oben zu ziehen“, genau das Gegenteil passierte und der Beckenboden zusammen mit der Blase in Richtung Boden sank – mit den Folgen der Inkontinenz.

Im wirklichen Leben würden solche Frauen versuchen, das Einnässen durch die natürliche Reaktion des Anspannens und Hochziehens zu verhindern, aber was ist, wenn die Muskeln, die versuchen, sich anzuspannen und hochzuziehen, bereits so angespannt waren, wie sie nur sein konnten? Vielleicht wäre es die bessere Reaktion gewesen, zu lernen, diese verkrampften Muskeln zu entspannen (oder sie manuell entspannen zu lassen), und über ein neu erlerntes Bewusstsein für die Muskelkontrolle den Beckenboden beeinflussen zu können?

Das war das Ziel von Diane. Für mich war der „Wow-Faktor“ die Erkenntnis, dass diese Frauen mit ziemlicher Sicherheit auch ein paradoxes Zwerchfellverhalten und eine unausgewogene Atmung zeigen würden (und die meisten tun das), was eines meiner Hauptinteressengebiete ist.3 Man kann sagen, dass sich mein Interessengebiet nach diesem Vortrag nach Süden verschoben hat, um das andere Zwerchfell, den Beckenboden, mit einzubeziehen. Ich glaube, wenn die normale Funktion des Zwerchfells (Atmung) wiederhergestellt und die Beckenbodenmuskeln entspannt werden können, kann die Umerziehung effizient und relativ einfach erfolgen. Ein Teil dieses Prozesses erfordert, dass aktive Triggerpunkte – im Unterbauch, im inneren Oberschenkel und manchmal auch im Inneren – deaktiviert werden, während die Muskeln wieder ihre normale Länge und ihren normalen Tonus erreichen. Gibt es Beweise für all das?

Thiele-Massage

Einigermaßen vor dem Zweiten Weltkrieg entwickelte ein Arzt namens Thiele eine Technik, bei der Steißbein-Prostata-Probleme durch Massage bestimmter Muskeln, hauptsächlich des Levator ani, behandelt wurden.4 Dieser Ansatz (siehe Beschreibung im dritten Aufzählungspunkt unten) wird derzeit in großen Zentren in den USA zur Behandlung von Prostataschmerzen und der Art von Beckenbodenproblemen, die oben besprochen wurden, eingesetzt.5 Beispiele sind:

So geht es in dieser Geschichte nicht nur um Beckenschmerzen und Inkontinenz, sondern möglicherweise auch um Reizdarm und in einigen Fällen um eine Iliosakral-Dysfunktion. Ist das nicht eine bemerkenswerte Verbindung von Einflüssen, die oft mit Hypertonie und dysfunktionalen Mustern wie der Atmung verbunden sind?

Der Tennisball-Trick

Für viele Behandler kann die Thiele-Massageform ein Verstoß gegen ihre Lizenz sein. In solchen Fällen ist eine Überweisung an einen entsprechend lizenzierten und ausgebildeten Praktiker eine Option. Selbst wenn dies als eine gute klinische Wahl angesehen wird, bietet die Konzentration auf die Normalisierung der zugehörigen Beckenmuskulatur und der Atemfunktion eine positive Option.

Eine andere Option wurde mir kürzlich von einer Therapeutin (Ex-Tänzerin) bei einem Workshop angeboten. Sie berichtete, dass sie unter vielen der oben beschriebenen Symptome litt und wegen ihrer Inkontinenz in Kegel-Übungen unterwiesen worden war. Sie stellte fest, dass diese Übungen sie eher verschlimmert als ihr geholfen hatten. Ein Yogatherapeut hatte ihr daraufhin geraten, einen Tennisball zu kaufen und sich darauf zu setzen, wobei der Ball (auf einer festen Oberfläche wie z. B. einem Teppichboden) strategisch unter dem Damm, zwischen Anus und Vagina, platziert werden sollte; durch den Druck auf den Ball sollten die Beckenbodenmuskeln täglich fünf bis zehn Minuten lang tief entspannt werden. Sie berichtete, dass diese Prozedur anfangs etwas unangenehm war, aber dass die Auswirkungen in Bezug auf ihre Symptome dramatisch waren. Seitdem habe ich dies mehreren Patienten für die Anwendung zu Hause empfohlen, und alle haben über einen Nutzen berichtet.

Vergessen Sie nicht den psychologischen Aspekt

Dies ist eine komplexe Geschichte, und ich möchte Sie nicht mit dem Eindruck zurücklassen, dass alles durch einen Tennisball gelöst werden kann, obwohl dies für viele eine symptomatische Linderung bieten könnte. Es ist wichtig zu beachten, dass in vielen solcher Fälle von verkrampfter Beckenbodenmuskulatur ein Hintergrund von Übergriffen oder Missbrauch vorliegt (obwohl sehr viele anscheinend durch nichts weiter als mechanisch erzeugten, übermäßigen Tonus mit einem Hintergrund von Tanz, Leichtathletik und schlechtem Pilates verursacht werden). Wenn es ein psychosoziales oder psychosexuelles Element in der Erkrankung gibt, ist in der Regel neben der Körperarbeit auch eine angemessene professionelle Unterstützung erforderlich.

Die oben angebotenen Informationen sollten zumindest ein Gefühl dafür vermitteln, was in den Körpern einiger Patienten vor sich gehen könnte. Diejenigen, die in neuromuskulärer Therapie ausgebildet sind, wissen, dass Aspekte dieser Arbeit normalerweise Teil dieser Ausbildung sind. Informationen über den interrektalen NMT-Ansatz finden Sie in Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Band 2 (S. 384-387)11 nur zur Information, es sei denn, die Methoden gehören zu Ihrem Praxisbereich.

Die Arbeit an der Entspannung der Region (Adduktoren etc., als erster Schwerpunkt!), eventuell die Deaktivierung von Triggerpunkten, wenn sie leicht zugänglich sind, zusammen mit der Atemrehabilitation, bieten praktische Wege nach vorne. Und der Trick mit dem Tennisball könnte für einige eine Lösung sein.