Sir,
Die primäre Syphilis ist durch einen Schanker gekennzeichnet, der zwischen 10 und 90 Tagen nach der Infektion auftritt (1). Der syphilitische Schanker ist ein solitäres, schmerzloses, induriertes, rötliches Ulkus, begleitet von regionaler Lymphadenopathie (1), das an der Stelle der Treponema pallidum (TP)-Inokulation lokalisiert ist und sich normalerweise nach etwa einem Monat auflöst (1). Die Erkrankung tritt häufig im Genitalbereich auf, aber mindestens 5 % der syphilitischen Schanker sind extragenital und betreffen hauptsächlich die Mundschleimhaut und den Anus (2-4). Wir berichten hier über drei Fälle von oralen syphilitischen Schanker, die 2007 in unserer Abteilung bei drei Patienten mit einer Vorgeschichte von ungeschütztem orogenitalem Sex beobachtet wurden.
Fallberichte
Fall 1
Ein 37-jähriger heterosexueller Mann stellte sich mit einer zweiwöchigen Vorgeschichte einer schmerzlosen, indurierten ulzerativen Läsion der Mundschleimhaut vor. Die Untersuchung der Mundhöhle ergab ein einzelnes rötliches Ulkus an der linken Fornix vestibularis (Abb. 1a); eine submandibuläre Adenopathie war spürbar. Bei der allgemeinen Untersuchung wurden keine weiteren Haut- und/oder Genitalveränderungen festgestellt. Der Patient gab ungeschützten rezeptiven orogenitalen Kontakt mit verschiedenen Partnern in den letzten 3 Monaten an. Der Verdacht auf eine primäre Syphilis wurde durch den Nachweis von TP in der Läsion mittels eines Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) (5) und durch spezifische Serologie bestätigt: Der TP-Partikelagglutinationstest (TPPA) war bei einem Titer von 1:80 und der VDRL bei einem Titer von 1:8 positiv.
Abbildung 1. (a) Fall 1: syphilitischer Schanker der linken Fornix vestibularis. (b) Fall 2: Syphilitischer Schanker der Zunge. (c) Fall 3: syphilitischer Schanker der Zunge.
Fall 2
Ein 45-jähriger bisexueller Mann stellte sich in unserer Abteilung wegen des neuen Auftretens einer asymptomatischen ulzerativen Läsion über den vorderen zwei Dritteln der Zunge vor (Abb. 1b). Die klinische Untersuchung ergab ein einzelnes ulzeriertes Knötchen, das eine harte Konsistenz aufwies, mit submentaler und submandibulärer Lymphadenopathie. Es war keine andere kutane oder schleimige Läsion erkennbar. Der Patient gab an, ungeschützten orogenitalen Kontakt gehabt zu haben. TPPA war reaktiv mit einem Titer von 1:80 und VDRL mit einem Titer von 1:32. Ein mit NAAT auf TP getesteter Ulkusabstrich war positiv. Es wurde die Diagnose eines extragenitalen syphilitischen Schanker gestellt.
Fall 3
Ein 28-jähriger bisexueller Mann mit einer Vorgeschichte von ungeschütztem orogenitalem Kontakt mit verschiedenen Partnern kam in unsere Abteilung wegen einer asymptomatischen ulzerativen Läsion über der Zunge (Abb. 1c). Die klinische Untersuchung ergab einen isolierten, indurierten, rötlichen Schanker mit laterozervikaler Lymphadenopathie. Es waren keine anderen Läsionen vorhanden. Die klinischen Merkmale und die Anamnese legten die Möglichkeit eines extragenitalen syphilitischen Schankers nahe, so dass spezifische serologische Tests durchgeführt wurden. TPPA war reaktiv mit einem Titer von 1:80 und VDRL mit einem Titer von 1:16. Außerdem war der mit NAAT auf TP getestete Ulkusabstrich positiv.
Ein ELISA-Test (Enzyme-linked Immunoassay) auf HIV wurde bei jedem Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose und nach 3 Monaten Nachuntersuchung durchgeführt, mit negativem Ergebnis. Alle Patienten wurden mit intramuskulärem Benzathin-Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten behandelt, wobei die Läsionen vollständig abklangen. Drei Monate nach der Behandlung wurde der VDRL negativ.
DISKUSSION
Syphilis ist eine sexuell übertragbare Infektion (STI), die durch TP verursacht wird (1). Sie ist durch verschiedene dermatologische Läsionen gekennzeichnet, die sowohl die Haut als auch die Schleimhäute betreffen (1). Im ersten Stadium der Erkrankung kann eine ulzerative Läsion an der Stelle der TP-Inokulation auftreten (1); obwohl sie häufig im Genitalbereich zu finden sind, wurden syphilitische Schanker an fast jeder Stelle des Körpers beschrieben, die der Infektion ausgesetzt ist (2-4, 6, 7).
Die klinischen Merkmale von genitalem und extragenitalem Schanker sind ähnlich: eine einzelne asymptomatische, knotig-ulzerative Läsion, hart in der Konsistenz, rötlich-braun in der Farbe, verbunden mit regionaler Adenopathie (1). Syphilitische Schanker können hinsichtlich der Anzahl der Läsionen und der klinischen Merkmale atypisch sein, vor allem an nicht-genitalen Stellen wie der Mundhöhle, wo kürzlich die aphthoide Variante der primären Syphilis beschrieben wurde (8).
Die Entwicklung ist bei genitalen und extragenitalen Schanker gleich, wobei eine vollständige Auflösung innerhalb von 4 Wochen beobachtet wird (1).
Mindestens 5 % der syphilitischen Schanker sind extragenital und die Mundschleimhaut ist die am häufigsten betroffene Stelle, als Folge von ungeschütztem orogenitalem Kontakt, der fälschlicherweise als Safer-Sex-Praxis angesehen wird (2-4). Weitere mögliche nicht-sexuelle Infektionswege in der Mundhöhle sind Küssen, Trinken oder der Gebrauch von Wasserpfeifen unmittelbar nach einer Syphiliserkrankung sowie das Stillen bei Kindern (9-11).
Extragenitale Schanker werden häufig fehldiagnostiziert, da bei Läsionen, die nicht die Genitalien betreffen, STIs nicht berücksichtigt werden. Wir könnten spekulieren, dass die tatsächliche Inzidenz extragenitaler syphilitischer Schanker höher ist als die in der Literatur angegebenen 5 %, und daher ist es für Kliniker wichtig, einen hohen Verdachtsindex aufrechtzuerhalten.
Die Diagnose wird durch die spezifische Serologie und den Nachweis von TP in der Läsion bestätigt: Die NAAT ist bei oralen Läsionen wegen der möglichen Anwesenheit von saprophytischen Treponemen im Mund besser als die dunkelfeldmikroskopische Untersuchung. Bei unseren Patienten wurde die NAAT mit dem AmpliSens Treponema pallidum AA503 Kit (Nuclear Medicine Srl, Settala, Milano, Italien) durchgeführt.
Die Therapie ist sowohl bei genitalen als auch bei extragenitalen syphilitischen Schankern die gleiche: für die primäre Syphilis empfiehlt die CDC die Verwendung von intramuskulärem Benzathin Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten in einer Einzeldosis (12).
Zusammenfassend sind wir der Meinung, dass jede asymptomatische indurierte ulzerative Läsion, die sich plötzlich an irgendeiner Stelle des Körpers ausbreitet, mit dem Verdacht auf eine primäre Syphilis untersucht werden sollte.
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.