Issues of Concern
Ein einfacher Ansatz, um zu verstehen, wie Widerstand und Compliance eine Rolle bei den Ergebnissen spielen, ist der Vergleich zweier medizinischer Bedingungen mit demselben fiktiven Patienten, die zur Einleitung einer druckunterstützenden Beatmung führen können. Es kann dann eine Hypothese aufgestellt werden, wie jedes Szenario auf die Behandlung reagieren könnte. Das erste Szenario ist ein fiktiver Patient. Ein postoperativer Patient, der von der mechanischen Beatmung im Druckunterstützungsmodus entwöhnt wird und bei dem ein unauffälliges posteroanteriores Röntgenbild vorliegt. Die Lungencompliance wird mit 80 ml/cm H2O berechnet (innerhalb des Normalbereichs), und die arteriellen Blutgase zeigen Normokarbidität an. Das Beatmungsgerät des Patienten ist derzeit auf eine Druckunterstützung von 10 cm H2O eingestellt, was ein durchschnittliches ausgeatmetes Tidalvolumen von 550 ml ergibt. Im Vergleich dazu wich die Diagnose des Patienten im zweiten Szenario auf eine postoperative Pneumonie ab. Der Zustand des Patienten hat sich gebessert und es wird eine druckunterstützende Beatmung mit 10 cm H2O eingeleitet, um die Entwöhnung zu erleichtern. Im posteroanterioren Röntgenbild wurde eine Fibrose als Folge der Pneumonie festgestellt. Die Lungencompliance wird mit 35 ml/cm H2O berechnet (niedrige Lungencompliance) mit leichter Hyperkarbie basierend auf den Blutgaswerten. Der Patient präsentiert sich außerdem mit einem ausgeatmeten Tidalvolumen von 300 ml im Vergleich zu 550 ml aus dem vorherigen Szenario. Basierend auf dieser Hypothese kann man zustimmen, dass die Ergebnisse der druckunterstützenden Beatmung in direktem Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Diagnose des Patienten stehen.
Die druckunterstützende Beatmung als wichtige Entwöhnungsstrategie wird im Vergleich zu Modi wie der intermittierenden mandatorischen Beatmung (IMV) erwähnt. Studien haben gezeigt, dass die druckunterstützende Beatmung zu einer verringerten Atemfrequenz, einem erhöhten Tidalvolumen, einer verringerten Atemmuskelaktivität und einem geringeren Sauerstoffverbrauch führt als bei den Beatmungsmodi der IMV. Im Jahr 2000 wies ein Artikel der United States National Library of Medicine auf die Vorteile der Verwendung von Druckunterstützung bei der Entwöhnung von Patienten hin. In dem Artikel heißt es, dass eine Dauer von 2 Stunden ausgiebig evaluiert wurde, das Ergebnis der Entwöhnung jedoch das gleiche ist, wenn die Dauer auf 30 Minuten reduziert wird. Patienten, bei denen der anfängliche Spontanatmungsversuch fehlschlägt, benötigen einen schrittweisen Entzug der Beatmungsunterstützung. Es ist bekannt, dass SIMV die unwirksamste Methode zur Entwöhnung dieser Patienten ist. Der Druckunterstützungsmodus kann die Stärkung der Atemmuskulatur fördern, indem der Patient dauerhaft spontan atmen kann, ohne kontrollierte Atemzüge. Basierend auf diesem Verständnis kann festgestellt werden, dass eine erhöhte Exposition gegenüber einem konsistenten Spontanatmungsmodus eine Konditionierung der Atemmuskulatur ermöglicht, was zu einem insgesamt besseren Ergebnis führt als im Vergleich zu IMV-basierten Modi.
Man kann auch zusätzliche Entwöhnungsmethoden wie T-Stück- und Trachalkragenversuche vergleichen, wenn man versucht, Patienten vom Beatmungsgerät zu befreien. Studien zeigen, dass Patienten erfolgreicher waren, wenn Druckunterstützung für Spontanatmungsversuche statt T-Stück für eine einfache Entwöhnung verwendet wurde. T-Stück-Versuche sind weniger erfolgreich, weil der Druckausgleich durch die Druckunterstützung wegfällt und der Patient allein auf seine Fähigkeit angewiesen ist, den Widerstand des Endotrachealtubus zu überwinden. In einer der größten Studien, die 2019 im JAMA veröffentlicht wurde, wurde eine 30-minütige Druckunterstützung mit einer 2-stündigen T-Stück-Entwöhnung verglichen; von den insgesamt 1153 Erwachsenen betrug der Anteil der erfolgreich extubierten Patienten 82,3 % (n=557) in der Gruppe mit 30-minütiger Druckunterstützung im Vergleich zu 74 % (578) in der Gruppe mit 2-stündiger T-Stück-Beatmung, ein Unterschied, der statistisch signifikant war. Der Endotrachealtubus hat einen geringeren Durchmesser als die natürlichen Atemwege und ist in seiner Funktion statisch. Der natürliche Atemweg ist dynamisch und erweitert sich bei der Inspiration. Ausgehend von diesem Wissen ist es leicht zu verstehen, dass ein künstlicher, statischer Atemweg bei der Spontanatmung ohne Druckausgleich ein Nachteil sein kann. Einer der neueren Modi, der bei einigen Beatmungsgeräten verfügbar ist, ist die adaptive Unterstützungsbeatmung, die eine volumenorientierte Druckunterstützungsbeatmung ist. In diesem Modus passt das Gerät die Atemfrequenz, das Tidalvolumen und die Inspirationszeit basierend auf der Anstrengung und der Mechanik des Patienten an.
Patientenzentrierte Entwöhnung ist ein wichtiges Konzept, wenn die Druckunterstützung als primärer Beatmungsmodus verwendet wird. Die Einsicht, dass kein Mensch dem anderen gleicht, bestimmt oft das Ergebnis der Beatmungsbefreiung. Es hat sich gezeigt, dass ein Protokoll zur Beatmungsentwöhnung, das einen individuellen Ansatz ermöglicht, bessere Ergebnisse liefert als ein pauschaler Ansatz. Die Einführung eines Druckunterstützungsniveaus, das die Atemarbeit des Patienten stabilisiert, ist wertvoll, um einen Basispunkt für die Beatmung zu bestimmen. Eine langsame, schrittweise Entwöhnung, um die Muskelkraft und -ausdauer zu erhöhen, führt zu günstigeren Ergebnissen als bei der IMV-Entwöhnung.
Das Verständnis, wann die Druckunterstützung abgesetzt werden muss, ist genauso wichtig wie der Zeitpunkt der Einleitung. Wenn ein Patient von einem atemfrequenzgesteuerten Modus auf Druckunterstützung umgestellt wird, ist es zwingend erforderlich, das Ansprechen des Patienten auf die Therapie zu überwachen. Die Bewertung des Index der schnellen flachen Atmung (RSBI) ist ein guter Indikator für die Ansprechbarkeit. Diese Berechnung ist einfach. Die Atemfrequenz des Patienten wird durch das durchschnittliche Tidalvolumen in Litern (L) geteilt. Wenn die Zahl größer als 105 ist, ist ein Entwöhnungsversagen praktisch garantiert. Dieser Quotient zeigt an, dass der Patient kleine Tidalvolumina mit hoher Frequenz ausatmet, was auf einen Kampf hindeutet.
Viele andere Faktoren spielen eine Rolle, wenn die Druckunterstützung erfolglos ist. Grundlegende Probleme wie kongestive Herzinsuffizienz, chronische Lungenerkrankungen, Flüssigkeitsüberlastung, Dehydrierung oder Elektrolytanomalien, die zu einem hämodynamischen Kompromiss führen, können alle zu einem Misserfolg bei der Entwöhnung von der Druckunterstützung führen. Sehr niedrige Blutdrücke können eine direkte Folge von Hypovolämie oder möglicher Sepsis sein. Hoher Blutdruck kann auf eine kardiale, systemische Erkrankung zurückzuführen sein oder das Ergebnis einer Notlage des Patienten aufgrund einer Intoleranz seiner Spontanatmungsbemühungen sein.
Die Präsentation des Patienten während des Prozesses kann den Erfolg der Druckunterstützungsentwöhnung identifizieren. Die Überwachung des RSBI und der Vitalzeichen sind ein guter Indikator für die Toleranz des Patienten. Obwohl arterielle Blutgase (ABG) gezogen werden können, um die Toleranz zu bestimmen, zeigen Studien nicht signifikant, dass ein ABG die Entscheidung zur Extubation verändert.
Die Einführung von systemischen Steroiden hat positive Ergebnisse für die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung gezeigt. Die Verabreichung von Steroiden vor und nach der Extubation hat sich als hilfreich erwiesen, um eine Obstruktion der oberen Atemwege zu verhindern und das Risiko einer Reintubation bei Risikopopulationen zu verringern.
Nach der Extubation ist die Überwachung des Patienten und die Minderung des Risikos einer Reintubation von entscheidender Bedeutung für den Erfolg. Laut einer Studie kann die visuelle Beurteilung des extubierten Patienten sowie die zusätzliche nicht-invasive positive Druckbeatmung über eine Maske das Risiko einer Reintubation bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen deutlich reduzieren. Dem Patienten den Übergang von einem künstlichen Atemweg im Druckunterstützungsmodus zu einem nicht-invasiven bi-level Druck zur Unterstützung zu ermöglichen, erhöht die positiven Ergebnisse im Vergleich zur Entwöhnung.