EINFÜHRUNG
Unterschiedliche epidemiologische Studien haben gezeigt, dass chronische Nierenerkrankungen (CKD) ein wichtiges Problem für die öffentliche Gesundheit darstellen.1-6 Ihr Vorhandensein wurde mit einem hohen Risiko für chronische Nierenerkrankungen im Endstadium, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod in Verbindung gebracht.7 Daten aus der EPIRCE-Studie zeigen, dass die Prävalenz von CKD, die bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 60ml/min/1,73m2 (Stadien 3-5 ohne Dialyse) betrachtet wird, bei 6,5% der spanischen Bevölkerung über 18 Jahren liegt.8-10 Der beste Index zur Messung der Nierenfunktion ist die GFR. Da die Messung der Inulin-Clearance direkt oder durch isotopische Methoden kompliziert und teuer ist und in der täglichen Praxis nicht verwendet werden kann, sind GFR-Schätzungen auf der Grundlage von Gleichungen populär geworden, die Serumkreatinin und andere Variablen wie Alter, Geschlecht, ethnische Gruppe und Körperfläche verwenden.11-13 Diese Gleichungen verbessern die schlechte Korrelation, die zwischen Kreatinin und GFR auftritt. Derzeit empfehlen die meisten medizinischen Fachgesellschaften,14-22 einschließlich der Spanischen Gesellschaft für Nephrologie (SEN) und der Spanischen Gesellschaft für Klinische Biochemie und Molekularpathologie (SEQC), die Gleichung aus der MDRD-Studie (Modification of Diet in Renal Disease) zur Schätzung der GFR zu verwenden; die Empfehlung erschien in einem Konsensdokument zur Schätzung der glomerulären Filtration, an dessen Erstellung unsere Gruppe beteiligt war.14 Darin heißt es, dass die MDRD verwendet werden soll, sofern das Serumkreatinin entweder nach der klassischen Methode (MDRD-4) oder nach der bevorzugten Methode MDRDIDMS bestimmt wird, je nachdem, ob die zur Kreatininbestimmung verwendete Analysemethode mittels Isotopenverdünnungs-Massenspektrometrie (IDMS) auf die Referenzmethode rückführbar ist oder nicht.15 Allerdings stellen Faktoren wie die Ableitungspopulation der Formel (Patienten mit einem bestimmten Grad der CKD) und Schwierigkeiten mit der fehlenden Standardisierung für die Serumkreatininmessung (deren Auflösung in einem fortgeschrittenen Stadium ist) ein Problem für ihre Anwendbarkeit dar. Die Angabe des genauen Zahlenwerts für GFR-Ergebnisse über 60 oder 90ml/min/1,73m2 wird nicht empfohlen, je nachdem, welchen Leitfaden für die klinische Praxis Sie zu Rate ziehen.14-23 Aus demselben Grund plädieren wir für die Suche nach neuen Nierenfunktionsmarkern oder neuen Gleichungen zur Schätzung der GFR, die bessere Ergebnisse als die MDRD liefern würden. Die CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ist eine Forschungsgruppe innerhalb des US National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Sie wurde gegründet, um auf der Grundlage von Daten aus verschiedenen Studien Gleichungen zur Schätzung der GFR zu entwickeln und zu validieren. Diese Gruppe hat vor kurzem eine neue Gleichung24 mit dem Namen CKD-EPI veröffentlicht, die auf der Grundlage einer Population von 8.254 Probanden entwickelt wurde, deren GFR mit Hilfe der Iothalamat-Clearance (Mittelwert, 68ml/min/1,73m2, SD = 40ml/min/1,73m2) gemessen wurde, wobei Variablen wie Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und ethnische Gruppe berücksichtigt wurden. Diese Gleichung hat verschiedene Versionen in Abhängigkeit von ethnischer Gruppe, Geschlecht und Kreatininwert (Tabelle 1). Laut derselben Studie zeigt der Vergleich zwischen CKD-EPI und MDRD-IDMS, dass erstere bessere Ergebnisse liefert, insbesondere für GFR-Werte über 60ml/min/1,73m2. Der Vergleich mit direkten GFR-Messungen zeigt, dass er genauer und präziser ist, und daher schlussfolgerten die Autoren, dass CKD-EPI MDRD-IDMS in der täglichen klinischen Praxis ersetzen könnte. Ziel dieser Studie ist es, die geschätzten GFR-Werte, die mit der neuen CKD-EPI-Gleichung ermittelt wurden, mit denen von MDRD-IMDS in einer großen Patientenkohorte zu vergleichen und die Auswirkung der neuen Gleichung auf die Klassifizierung der Bevölkerung in verschiedene CKD-Stadien entsprechend der GFR zu analysieren.
MATERIAL UND METHODEN
Patienten
Wir verwendeten Daten aus einer Kohorte von 28.123 Patienten (8.406 Frauen und 19.717 Männer) im Alter zwischen 18 und 97 Jahren, deren Kreatinin-Serum zur Beurteilung der Nierenfunktion gemessen wurde. Die Messungen fanden im Labor der Puigvert Foundation zwischen Januar 2006 und Mai 2009 statt. Die Puigvert-Stiftung ist ein Referenzzentrum, das sich auf Urologie, Nephrologie und Andrologie spezialisiert hat. Es befindet sich im Universitätskrankenhaus Santa Creu i Sant Pau in Barcelona und versorgt eine Bevölkerung von etwa 450.000 Einwohnern im Großraum Barcelona. Alle Kreatininwerte werden von einer geschätzten GFR begleitet, die nach der MDRD-IDMS-Methode berechnet wird, zusätzlich zu einem klinischen Kommentar zum CKD-Stadium, das entsprechend dem GFR-Wert gemäß den Empfehlungen des Konsensusdokuments zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate, das von der SEQC und dem SEN erstellt wurde, zugeordnet wird.14 In die Probandengruppe mit einer GFR von mehr als 60ml/min/1,73m2 schlossen wir nur Fälle ein, die eine pathologische Proteinurie aufwiesen, basierend auf der Gesamtausscheidung von Proteinen im Urin über 24 Stunden, dem Urinprotein-Tokreatinin- oder Albumin-Kreatinin-Verhältnis in einer Morgenprobe oder dem Vorhandensein von Proteinen auf dem Teststreifen in einer zufälligen Urinprobe. Die endgültige Kohorte der in die Studie eingeschlossenen Patienten umfasste 14.427 Probanden: 5.234 Frauen und 9.193 Männer. Die Auswahl- und Einschlusskriterien für die Patienten sind in Abbildung 1 dargestellt. Bei einigen Patienten wurde die Nierenfunktion mehrfach bestimmt, weshalb die Gesamtzahl der in die Studie aufgenommenen Messungen 51.579 beträgt.
Methode
Die Bestimmung der Serumkreatininwerte erfolgte mit einem kompensierten kinetischen Jaffe-Assay (Roche Diagnostics), der Ergebnisse liefert, die auf die IDMS-Referenzmethode rückführbar sind. Die Werte werden in μmol/l angegeben. Die geschätzte GFR wird anhand der MDRD-IDMS- und der CKD-EPI-Formel berechnet, und die Werte werden in ml/min/1,73m2 ausgedrückt. Im Urin werden die Gesamtproteine durch einen turbidimetrischen Assay mit Benzethoniumchlorid gemessen. Albumin wird mit einem immunturbidimetrischen Assay mit polyklonalen Antikörpern und Kreatinin mit einer kinetischen Jaffe-Methode gemessen. Alle Tests bis November 2007 wurden mit einem Cobas Integra 700® Chemie-Analysegerät (Roche Diagnostics) durchgeführt, die nachfolgenden Tests mit einem Cobas 6000® Analysegerät (Roche Diagnostics). Die Bestimmung der Proteinurie anhand eines Teststreifens erfolgte mit dem Combur Test® M System mit automatischer Ablesung durch ein Miditron M® (Roche Diagnostics) Urinanalysesystem; nur die Patienten mit einer Proteinurie > 2+, entsprechend einer Konzentration von 0,75g/l, wurden eingeschlossen. Alle in dieser Studie verwendeten biologischen Mengen wurden internen und externen Qualitätskontrollprogrammen unterzogen und alle übertrafen die für den jeweiligen Fall empfohlenen analytischen Qualitätsspezifikationen.
Statistische Analyse
Wir berechneten den Mittelwert und die Standardabweichung für die von MDRD-IDMS (FGMDRD-IDMS) und von CKD-EPI (FGCKD-EPI) geschätzten Werte Alter, Kreatinin und GFR für die gesamte Studienpopulation und für die nach Geschlecht unterteilten Bevölkerungsgruppen. Die Bevölkerung wurde in CKD-Stadien (1 bis 5) eingeteilt, wobei die nach MDRD-IDMS ermittelte GFR als Referenzwert diente. Angesichts des breiten Spektrums und der unterschiedlichen klinischen Bedeutung des CKD-Stadiums 3 wurde dieses Stadium in die Unterstadien 3A (GFR 45-59ml/min/1,73m2) und 3B (30-44ml/min/1,73m2) unterteilt, wie von einigen medizinischen Fachgesellschaften empfohlen.16,19 Wir berechneten den Mittelwert und die Standardabweichung der GFR, die für jedes Stadium mit MDRD-IDMS und CKD-EPI ermittelt wurde. Unter Verwendung des statistischen Verfahrens nach Bland-Altman25 berechneten wir die Unterschiede zwischen den GFR-Werten, die für jede der Formeln zugewiesen wurden. Diese werden als absolute Werte (FGMDRD-IDMS – FGCKD-EPI, ml/min/1,73m2) und als Prozentsatz der Unterschiede ( X 100, %) angegeben. Schließlich bewerteten wir den Prozentsatz der Übereinstimmung zwischen den CKD-Stadien, die nach jeder der Formeln zugewiesen wurden; wenn es eine Diskrepanz gab, bewerteten wir, wie CKD-EPI die Probanden neu klassifizierte. Alle Analysen wurden mit SPSS Statistical Analysis® (Version 17.0) und MedCalc® (MedCalc Software, Version 8.1.0.0) durchgeführt.
ERGEBNISSE
Tabelle 2 zeigt die demografischen Merkmale der Studienpopulation und die Werte für Serumkreatinin und GFR, die mit jeder der Formeln für die gesamte Probandengruppe und die geschlechtsspezifischen Gruppen geschätzt wurden. Die Werte für die glomeruläre Filtrationsrate waren mit der CKD-EPI-Methode in der Gesamtgruppe signifikant unterschiedlich (p 2), bei den Frauen um 1,9 ml/min/1,73 m2 höher und bei den Männern um 0,2 ml/min/1,73 m2 niedriger. Die Konkordanzergebnisse für die beiden Formeln, bezogen auf Personen, die von beiden Methoden in das gleiche CKD-Stadium eingestuft wurden, mit dem von der MDRD-IDMS-Methode zugewiesenen Stadium als Referenz, lagen bei der Auswertung der Gesamtpopulation zwischen 79,4 % für CKD-Stadium 3A und 98,6 % für CKD-Stadium 5 (Tabelle 3). Wenn die Gruppe nach Geschlecht aufgeschlüsselt wurde, beobachteten wir eine höhere Konkordanz für die männliche Gruppe, mit einer Spanne zwischen 81,7 % für Stadium 3A CKD und 99,2 % für Stadium 5 CKD, und eine niedrigere für die weibliche Gruppe. Nur 74,3 % bzw. 76,0 % der Patienten in den CKD-Stadien 3A bzw. 2 wurden von beiden Gleichungen dem gleichen Stadium zugeordnet. Angesichts der hohen Anzahl älterer Patienten (42,2 % waren älter als 70 Jahre) haben wir das Gewicht der Altersvariable in der neuen Gleichung bewertet und eine geringere Übereinstimmung zwischen den beiden Gleichungen für Patienten unter 70 Jahren beobachtet. Die größten Unterschiede zwischen den beiden Gleichungen konnten beobachtet werden, wenn die Variablen Geschlecht und Alter gleichzeitig einbezogen wurden. Tabelle 4 zeigt die Anzahl und den Prozentsatz der Fälle mit einer übereinstimmenden Stadienzuordnung für beide Gleichungen (fett, in schwarz) und die von CKDEPI zugewiesene Reklassifikation für nicht übereinstimmende Fälle. Für CKD im Stadium 4 und 5 lag der Grad der Übereinstimmung bei über 87 % bzw. 95 % für alle Fälle, unabhängig von Alter oder Geschlecht. Für CKD im Stadium 3B wurden die größten Diskrepanzen in der Gruppe der Frauen unter 70 Jahren gefunden; 24,7 % der Fälle wurden vom CKD-EPI als CKD im Stadium 3A reklassifiziert. Für Personen im Stadium 3A verbesserte die neue Gleichung das CKD-Stadium in der Gruppe der unter 70-Jährigen unabhängig vom Geschlecht. Für Stadien mit einer GFR über 60ml/min/1,73m2 war die Leistung von CKD-EPI im Vergleich zu MDRD-IDMS unterschiedlich. Wir stellten fest, dass mehr als 40 % der Probanden, die älter als 70 Jahre waren, von CKD-Stadium 1 in CKD-Stadium 2 verschoben wurden. Tabelle 5 zeigt die Serumkreatinin- und GFR-Werte, die von beiden Gleichungen für verschiedene CKD-Stadien zugeordnet wurden, sowie die Ergebnisse der Bland-Altman-Analyse. Sie sind als absolute Werte der Differenzen (ml/min/1,73m2) und als Prozentsätze, für die Gesamtbevölkerung und für die geschlechtsspezifischen Gruppen, angegeben. Ein positiver Wert zeigt an, dass die aus dem CKD-EPI erhaltenen GFR-Werte im Vergleich zu denen aus dem MDRD-IDMS überschätzt werden und umgekehrt. Insgesamt ergab die neue Gleichung GFR-Werte, die für CKD im Stadium 4 bis 5 etwas niedriger und für die anderen Stadien höher waren. Die Analyse nach Geschlecht zeigte, dass CKD-EPI in allen Stadien höhere GFR-Werte generierte (außer für CKD im Stadium 5). Hervorzuheben ist ein Anstieg der GFR-Werte um 8,5 % bzw. 9,2 % für die CKD-Stadien 2 und 3 in der weiblichen Gruppe.
DISKUSSION
Mit der Veröffentlichung des Leitfadens Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)16 der National Kidney Foundation im Jahr 2002 wurde die Grundlage für die Definition und Klassifizierung der CKD-Stadien geschaffen. Nach den K/DOQI-Kriterien wird CKD verstanden als: Das Vorhandensein einer GFR unter 60ml/min/1,73m2 während eines Zeitraums von mehr als oder gleich drei Monaten. Das Vorhandensein einer Nierenschädigung, mit oder ohne GFR-Abnahme während eines Zeitraums von mehr als oder gleich drei Monaten, die direkt durch histologische Anomalien in der Nierenbiopsie oder indirekt durch das Vorhandensein von Albuminurie, Proteinurie, abnormalem Harnsediment oder einer abnormalen Bilduntersuchung nachgewiesen wird. Die Kombination beider Diagnosekriterien ist die Grundlage für die Einteilung der CKD in 5 Stadien. Beachten Sie, dass in den ersten Stadien (1 und 2) der GFR-Wert selbst kein diagnostischer Marker ist; es muss ein Marker vorhanden sein, der mit einer Nierenschädigung assoziiert ist. Derzeit empfehlen verschiedene klinische Praxisleitfäden für CKD die Bewertung der GFR mit Hilfe von Gleichungen, die auf Kreatininmessungen und verschiedenen Variablen wie Alter, Geschlecht oder ethnischer Gruppe basieren. Obwohl viele Gleichungen für diesen Zweck veröffentlicht wurden, ist die MDRD-Gleichung derzeit die am meisten akzeptierte. Die Verwendung der MDRD-Gleichung hat zu großen Fortschritten bei der Frühdiagnose von CKD geführt. Diese Tatsache ist mit erheblichen Vorteilen verbunden, da eine frühzeitige Diagnose den Beginn verschiedener Behandlungen ermöglicht, die das Fortschreiten der Nierenerkrankung aufhalten oder verlangsamen und ihre Komplikationen (Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus usw.) behandeln sollen, wenn sie sich noch im Anfangsstadium befinden. Das ultimative Ziel ist es, die Qualität der Versorgung und das Überleben der Patienten zu verbessern.26-28 Die MDRD-Gleichung weist jedoch eine Reihe von Einschränkungen auf, die sich aus der Population ergeben, die zur Entwicklung dieser Messung verwendet wurde,12 die hauptsächlich aus Personen mit unterschiedlichem Grad der CKD bestand (mittlere GFR 40ml/min/1,73m2). Der Mangel an Präzision und die systemische Unterschätzung29-34 fallen auf, insbesondere bei GFR-Werten über 90ml/min/1,73m2. Die Unterschätzung kann dazu führen, dass einige Personen unnötigen Untersuchungen unterzogen werden, bei der Verschreibung von nierenausscheidenden Medikamenten unterdosiert werden, von diagnostischen Bildgebungsverfahren, die den Einsatz von Kontrastmitteln erfordern, abgewiesen werden und aggressivere Behandlungen zur Senkung kardiovaskulärer Risikofaktoren erhalten. Gleichzeitig hat die fast nicht vorhandene Repräsentation anderer ethnischer Gruppen als schwarz oder weiß in der Bevölkerung, für die die Formel entwickelt wurde, zur Veröffentlichung von Gleichungen mit spezifischen Anpassungsfaktoren für andere ethnische Gruppen geführt.35,36 Aus demselben Grund befürworten wir die Notwendigkeit der Suche nach neuen Nierenfunktionsmarkern oder neuen Gleichungen zur Schätzung der GFR, die bessere Ergebnisse als die MDRD liefern würden, insbesondere für GFRs über 60ml/min/1,73m2. Cystatin C ist ein endogener glomerulärer Filtrationsmarker, der als Alternative zu Kreatinin und den Formeln zur Schätzung der GFR zur Beurteilung der Nierenfunktion vorgeschlagen wurde. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien veröffentlicht, in denen das Potenzial von Cystatin C als GFR-Marker mit dem von Kreatinin verglichen wurde. Die meisten (aber nicht alle) der Studien besagen, dass Cystatin C ein besserer Marker ist. Es gibt jedoch verschiedene Formeln, die in unterschiedlichen Populationen entwickelt wurden, um die GFR auf Basis von Cystatin zu schätzen. Der Vergleich dieser Gleichungen mit MDRD-4 oder MDRD-IDMS führt zu heterogenen Ergebnissen.37-41 Ungeachtet der Erwartung, dass Cystatin C ein guter GFR-Marker sein könnte, insbesondere für hohe Werte, wird es heute in keiner klinischen Praxisanleitung als CKD-Parameter aufgeführt. Kürzlich veröffentlichte die CKD-EPI eine neue Formel, die anhand einer Gruppe von 8.254 Teilnehmern aus 10 klinischen Studien entwickelt wurde, die Patienten mit unterschiedlichen klinischen Merkmalen, mit und ohne Nierenerkrankung und mit einer großen Bandbreite an GFR-Werten umfasste.24 Bei allen Personen der Population, aus der die neue Formel abgeleitet wurde, wurde die GFR mittels Iothalamat-Clearance gemessen (Mittelwert 68ml/min/1,72m2, SD = 40ml/min/1,73m2), und die Serumkreatininwerte (Mittelwert 145μmol/l) wurden gemäß der enzymatischen Methode von Roche rekalibriert, die Rückführbarkeit auf die IDMS-Referenzmethode bietet. Das Durchschnittsalter der Population betrug 47 Jahre, mit einem geringen Anteil älterer Patienten; 9 % der Probanden waren zwischen 66 und 70 Jahre alt, und nur 3 % waren älter als 71 Jahre. Die Formel wurde aus einem linearen Regressionsmodell zur Schätzung des GFR-Logarithmus auf der Basis der erhaltenen Kreatininwerte und unter Einbeziehung der Variablen Alter, Geschlecht und ethnische Gruppe gewonnen. Für verschiedene ethnische Gruppen existieren unterschiedliche Versionen der Formel, und innerhalb dieser Gruppen gibt es unterschiedliche Formeln in Abhängigkeit von Geschlecht und Kreatininwert (Tabelle 1). Die CKD-EPI-Formel wurde anschließend in einer unabhängigen Bevölkerungsgruppe mit 3.896 Personen aus 16 Studien validiert. Der Vergleich der neuen Formel mit der MDRD-IDMS macht deutlich, dass der CKD-EPI bessere Ergebnisse liefert, insbesondere bei hohen GFR-Werten. Gleichzeitig ist sie genauso genau wie MDRD-IDMS für GFR-Werte unter 60ml/min/1,73m2 mit einer geringeren Abweichung (mediane Differenz zwischen gemessener und geschätzter GFR von 2,5ml/min/1,73m2 vs. 5,5ml/min/1.73m2), verbesserter Präzision (Interquartilsbereich zwischen den Differenzen = 16,6ml/min/1,73m2 vs 18,3 ml/min/1,73m2) und größerer Genauigkeit (Prozentsatz der geschätzten GFRs innerhalb von 30% oder weniger der gemessenen GFR = 84,1% vs 80,6%). Die Verwendung des CKD-EPI in den NHANES (1999-2006) zeigte, dass die mediane geschätzte GFR 94,5 ml/min/1,73m2 betrug, verglichen mit 85,0, die mit MDRD-IDMS geschätzt wurden, was zu einer CKD-Prävalenz von 11,5 % statt 13,1 % führte; dieser Rückgang der Prävalenz wurde im Wesentlichen durch einen Rückgang der Anzahl der Fälle verursacht, die von MDRD-IDMS als CKD im Stadium 3 klassifiziert wurden. Auf der anderen Seite erhöhte die Neuklassifizierung der Patienten nach CKD-EPI die Prävalenz von CKD im Stadium 1, während die Prävalenz von CKD im Stadium 2 und 3 zurückging. Die Verbreitung neuer Formeln zur Bewertung der GFR bedeutet, dass diese Formeln in Populationen mit unterschiedlichen klinischen Merkmalen validiert werden müssen. Ziel unserer Studie war es, eine signifikante Anzahl von Patienten mit einem breiten Spektrum von GFR-Werten zu erfassen, um die GFR-Ergebnisse zu vergleichen, die mit der MDRD-IDMS und der neuen CKD-EPI-Formel ermittelt wurden, und zu analysieren, wie sich dies auf die Klassifizierung des CKD-Stadiums auswirkt. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die neue Formel höhere Werte liefert als MDRD-IDMS. Diese Erhöhung der GFR beinhaltet eine Neuklassifizierung von Patienten in mildere CKD-Stadien; zu diesem Zweck wurden 9,8 % der Fälle, die als 3B CKD kategorisiert worden waren, zu 3A, 17 % der 3A CKD-Fälle wurden zu CKD-Stadium 2, und 15,7 % gingen von Stadium 2 zu CKD-Stadium 1 über. Darüber hinaus zeigte die Analyse nach Altersuntergruppen, dass diese Tendenz zu milderen CKD-Stadien in der Gruppe unter 70 Jahren höher war; 18,9 % der Probanden gingen von Stadium 3B CKD zu Stadium 3A, 34,1 % von Stadium 3A zu 2 und 24,0 % von Stadium 2 zu 1 CKD. Trotz der Tatsache, dass nur 3,7 % der in die Entwicklung der CKD-EPI-Formel einbezogenen Probanden älter als 70 Jahre waren, liegt der Prozentsatz der in unserer Studie für diese Gruppe beobachteten Übereinstimmung bei den CKD-Stadien 2 bis 5 bei über 90 %; unter denjenigen, die von MDRDIDMS in das CKD-Stadium 1 eingestuft wurden, wurde jedoch eine große Anzahl von Fällen von der CKD-EPI-Formel als CKD-Stadium 2 kategorisiert. Wir glauben, dass eine solche Neuzuordnung zu einem Stadium mit einer niedrigeren GFR darauf zurückzuführen ist, dass die MDRD-IDMS-Formel für einige Personen in dieser Population übermäßig hohe GFR-Werte erhält. Diese Werte sind angesichts der altersbedingten physiologischen Abnahme der GFR schwer zu glauben und resultieren aus den niedrigen Konzentrationen von Serumkreatinin, die viele dieser Patienten aufweisen. Die CKD-EPI-Formel gibt es in verschiedenen Versionen je nach Kreatininwert, wie wir in Tabelle 1 sehen. Dadurch können wir die Ergebnisse besser an den wahren GFR-Wert anpassen, der durch die Messung der Iothalamat-Clearance ermittelt wird. Der wichtigste Aspekt dieser Studie ist, dass es sich um die erste Veröffentlichung handelt, die versucht, die neue CKD-EPI-Formel in unserer Gemeinschaft zu validieren, und dass sie an einer großen Patientenkohorte durchgeführt wurde. Wir müssen jedoch bedenken, dass wir den wahren GFR-Wert nicht kennen, da wir nicht über die Mittel verfügen, ihn direkt mit einer Referenzmethode zu messen. Diese Vorarbeit wurde jedoch bereits in der Originalpublikation geleistet, so dass wir glauben, dass die Ergebnisse weitgehend vergleichbar sind. Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von Levey insofern überein, als dass die Patienten in mildere CKD-Stadien eingeteilt wurden, was insbesondere für die Gruppe gilt, die von der MDRD-IDMS als CKD-Stadium 3 kategorisiert wurde. Diese Ergebnisse sind auf die Charakteristika der Population zurückzuführen, aus der die CKD-EPI-Formel abgeleitet wurde (Personen mit einer mittleren GFR von 68 ml/min/1,73 m2 im Vergleich zu 40 ml/min/1,73 m2 in der Gruppe, die zur Entwicklung der MDRD-Formel verwendet wurde), sowie auf die Verwendung standardisierter Methoden im Vergleich zur Referenzmethode zur Messung des Serumkreatinins. Die klinischen Praxisleitfäden, die kürzlich von der SEN in Zusammenarbeit mit der spanischen Gesellschaft für Familien- und Gemeinschaftsmedizin (semFYC)42 erstellt wurden, besagen, dass eine Überweisung an einen Nephrologen für Patienten unter 70 Jahren mit einer GFR unter 45ml/min/1,73m2 empfohlen wird. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine hohe Anzahl von Patienten, die derzeit als Kandidaten für eine Überweisung gelten, keine Kandidaten mehr wären. Dies hätte erhebliche Konsequenzen für die soziale Gesundheitsversorgung, da es dazu beitragen würde, die Überlastung der nephrologischen Abteilungen zu reduzieren. In der Zwischenzeit können wir weiter daran arbeiten, die Genauigkeit und Präzision der GFR-Mess- und Schätzmethoden zu verbessern. Darüber hinaus glauben wir, dass ein weiterer wichtiger Faktor, der bei der Evaluierung neuer GFR-Schätzformeln berücksichtigt werden sollte, die Bewertung ihres Potenzials als prognostische Faktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und/oder das Überleben ist.
Acknowledgements
Diese Studie wurde mit Unterstützung des spanischen Netzwerks für nephrologische Forschung (REDinREN) 16/06. RETICS. Carlos III Health Research Institute. Madrid, Spanien.
Tabelle 1. Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate nach der CKD-EPI-Formel
Tabelle 2. Demografische Merkmale der Bevölkerung, aufgeschlüsselt nach Geschlecht und Alter, mit Verteilung nach Altersgruppen
Tabelle 3. Konkordanz in den CKD-Stadienklassifikationen für geschätzte glomeruläre Filtrationsraten (GFR) unter Verwendung der MDRDIDMS- und CKD-EPI-Formeln
Tabelle 4. Konkordanzen (fettgedruckt in schwarz) bei der Klassifizierung der Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD) für die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), die mit den Formeln MDRD-IDMS und CKD-EPI geschätzt wurde, unter Verwendung der GFR nach MDRD-IDMS als Referenz und unter Berücksichtigung von Geschlecht und
Tabelle 5. Werte für Serumkreatinin und glomeruläre Filtrationsrate geschätzt mit der MDRD-IDMS (GFRMDRD-IDMS) und CKDEPI (GFRCKD-EPI)-Formeln für verschiedene Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD) und Konkordanzanalyse von GFRCKD-EPI und GFRMDRD-IDMS unter Verwendung der
Abbildung 1.