Beckenfrakturen

Beckenfrakturen können einfach oder komplex sein und jeden Teil des knöchernen Beckens betreffen. Beckenfrakturen können aufgrund von Beckenblutungen tödlich sein, und ein instabiles Becken erfordert eine sofortige Behandlung.

Epidemiologie

Beckenfrakturen können bei jeder Gruppe von Patienten auftreten. Wie bei vielen Traumata gibt es eine bimodale Verteilung mit jüngeren männlichen Patienten, die an einem hochenergetischen Trauma beteiligt sind, und älteren weiblichen Patienten, die sich nach einem leichten Trauma vorstellen.

Klinische Präsentation

Patienten neigen dazu, sich nach einem Trauma mit Schmerzen im Becken-/Hüftbereich vorzustellen. Sie werden bei Ankunft des Rettungsdienstes oft immobilisiert und haben möglicherweise andere lebensbedrohliche Zustände, die mit einem Hochenergietrauma verbunden sind.

Pathologie

Etiologie

Die meisten Beckenfrakturen resultieren aus einem Trauma 3:

Beckeninsuffizienzfrakturen sind bei älteren Menschen häufig.

Die Art der Fraktur, die auftritt, hängt von der Art der Verletzung (Stoß oder Kompression), der beteiligten Energie und der Stärke der Knochen ab.

Die potenzielle Morbidität dieser Frakturen hängt mit der Beteiligung des Beckenrings zusammen. Verletzungen, die zu einer Unterbrechung der Beckenringe führen, haben eine deutlich schlechtere Prognose.

Direkte Schlagverletzungen mit geringer bis mittlerer Energie führen in der Regel zu einer solitären und lokalisierten Fraktur. Kompressionsverletzungen führen eher zu Frakturen, die den Beckenring mit einbeziehen und instabil sind.

Klassifikation

Vier Hauptkräfte wurden bei hochenergetischen stumpfen Gewalteinwirkungen beschrieben, die zu instabilen Beckenfrakturen führen, wie in der Young- und Burgess-Klassifikation 1,3,5 beschrieben:

• anteroposteriore Kompression: führt zu einem offenen Buch oder gefederten Beckenfrakturen
• laterale Kompression: führt zu einem windschiefen Becken
• vertikale Scherung: ergibt eine Malgaigne- oder Eimerhenkel-Fraktur
• Kombiniert mechanisch: treten auf, wenn zwei verschiedene Kraftvektoren beteiligt sind und zu einem komplexen Frakturmuster führen

Die Tile-Klassifikation von Beckenfrakturen basiert auf der Stabilität und nicht auf dem Mechanismus und gilt als Vorläufer des Systems von Young und Burgess.

Isolierte stabile Beckenfrakturen können auch im Zusammenhang mit energieärmeren Mechanismen oder Sportverletzungen auftreten:

• Acetabulumfraktur
• Schambeinfraktur
• Iliakalflügelfraktur (Duverney-Fraktur)
• Abrissfrakturen (z.z.B. ASIS, Beckenkamm, Sitzbeinhöcker)

Assoziierte Verletzungen

Beckenblutung

Beckenfrakturen bergen ein erhebliches Risiko für unkontrollierte Beckenblutungen und eine Verblutung aus Beckenfrakturen ist eine reale Möglichkeit. Dies kann zu Becken-, Oberschenkel- und/oder retroperitonealen Blutungen führen. Eine pelvine Angioembolisation sollte bei Patienten mit Anzeichen von anhaltendem Blutverlust ohne Anzeichen einer intraabdominalen Blutung vor der chirurgischen Fixierung in Betracht gezogen werden 3,4.

Bei höhergradigen Verletzungsmustern, die einen größeren Bruch der Beckenbänder verursachen, ist die Assoziation mit vaskulären Verletzungen aufgrund der Nähe der Beckengefäße zu den Hauptbändern und den Beckenknochen größer 7.

Beckenblutungen können aus verletzten Arterien, Venen oder aus dem gebrochenen Knochen selbst stammen. Die meisten Blutungen (80 %) treten bei niedrigem Druck aufgrund von Venenverletzungen oder Blut, das aus gebrochenen Knochen sickert, auf. Blutungen bei hohem Druck (20 %) stammen von arteriellen Verletzungen 7.

Sonstige Komplikationen

• Blasenruptur 4
• Urethralruptur 4

Röntgenbefunde

Die Röntgenbefunde sind vielfältig und können selbst bei schweren und schwersten Verletzungen auf einfachen Röntgenbildern unauffällig sein.

Einfaches Röntgenbild

Röntgenaufnahmen sind eine schnelle und einfache Untersuchung, mit der die meisten Beckenfrakturen erkannt werden können. Sie können aufgrund der komplexen Form des Kreuzbeins, des Beckens und der proximalen Femora schwierig zu beurteilen sein.

CT

CT ist die Modalität der Wahl, um komplexe Acetabulum- und Beckenringfrakturen genau darzustellen. Nach einem anfänglichen einfachen Röntgenbild ist ein CT oft erforderlich, um eine genaue Beurteilung der Fraktur vorzunehmen und hilft oft bei der chirurgischen Entscheidungsfindung.

CT mit arterieller und venöser Phase sind hochsensitiv für die Erkennung von Beckenblutungen und können oft die Ursachen unterscheiden. Gelegentlich kann eine verzögerte Phase von Vorteil sein, um zwischen einer aktiven arteriellen Blutung und einer eingeschlossenen Gefäßverletzung, z. B. einem Pseudoaneurysma, zu unterscheiden7. Verzögerungsphasen können auch bei der Unterscheidung zwischen Blutungen und gebrochenen Knochenfragmenten helfen. Die Spektral-CT mit virtuellen Nicht-Kontrast-Rekonstruktionen (VNC) ermöglicht ebenfalls die Unterscheidung dieser beiden Entitäten.

Zeichen einer arteriellen Verletzung sind unter anderem 7:

• Abrupte Verengung oder Konturierung einer Arterie (was eine Intimalverletzung, Thrombose, Vasospasmus, oder intramurale Blutung)
• intraluminale lineare Füllungsdefekte (repräsentiert eine Dissektion)
• fokale Ausstülpung (repräsentiert ein Pseudoaneurysma)
• aktives Kontrastmittelextravasat (repräsentiert eine transmurale Verletzung oder Transektion)
• Arterienabschaltung oder NichtSichtbarkeit (repräsentiert Thrombose oder Transektion)
• frühe Eintrübung von Venen in der arteriellen Phase (repräsentiert arteriovenöse Fistel)

Die am häufigsten verletzten Arterien sind die:

• Arteria iliaca interna
• Arteria glutealis superior (bei Becken-Seitenwandfrakturen und Frakturen mit Beteiligung des Foramen sciaticum major)
• Arteria obturatoria (bei Becken-Seitenwand Frakturen)
• Arteria pudendalis interna (bei Becken-Seitenwandfrakturen und Frakturen der unteren Schambeinbögen)

Die am häufigsten verletzten Venen sind die Venen des Plexus presacralis und die prävesikalen Venen.

Die CT-Zystographie wird zum Nachweis einer Blasenverletzung bei Patienten mit Hämaturie oder Hinweisen auf eine Blasenruptur, wie z. B. freie Peritonealflüssigkeit der Wasserdichte 7, eingesetzt.

Behandlung und Prognose

Behandlung und Prognose hängen von der Art der Verletzung ab.

Die anfängliche Stabilisierung von Beckenfrakturen durch Ersthelfer am Unfallort und später durch das Personal in der Notaufnahme mit Beckenbindern und Laken verbessert nachweislich die Ergebnisse 6.

Einfache Schambeinfrakturen werden durch Ruhigstellung behandelt. Mehrteilige Acetabulumfrakturen erfordern eine Rekonstruktion durch einen erfahrenen Operateur. Komplexe Beckenringfrakturen können eine externe Fixierung erfordern. Bei diesen Patienten hängt die Prognose teilweise von ihren Komorbiditäten und anderen damit verbundenen Verletzungen ab.

Beckenfrakturen sind mit einer signifikanten Mortalität und Morbidität verbunden. Es wurde berichtet, dass ~75 % der prähospitalen Todesfälle bei Kraftfahrzeugkollisionen sekundär auf Beckenfrakturen zurückzuführen sind.3.