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Behandlung / Management

Es existiert derzeit kein direktes Antivenom für das Gift von C. barnesi oder anderen Irukandji verursachenden Arten. Daher ist die Behandlung weitgehend unterstützend. Ähnlich wie bei der Behandlung anderer Nesseltier-Vergiftungen sollte die Behandlung in erster Linie darauf ausgerichtet sein:

1. Stabilisierung des Patienten
2. Verhindern des weiteren Austritts von Nematozysten in das Opfer
3. Linderung der lokalen Giftwirkungen, einschließlich Schmerzen und Gewebeschäden
4. Kontrolle der systemischen Auswirkungen der Envenomation
5. Vorbeugung von Komplikationen, die mit dem Irukandji-Syndrom verbunden sind

Es gibt nur wenige Belege für die optimale Behandlung des Irukandji-Syndroms, und in der wissenschaftlichen Literatur sind Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen veröffentlicht worden. Obwohl es mehrere Konsensus-Leitlinien für das Management von Nesseltier-Envenotationen im Allgemeinen gibt, ist die Anwendbarkeit dieser Management-Strategien auf die verschiedenen Nesseltier-Spezies, eine Gruppe, die sowohl in der Physiologie als auch in der Toxinwirkung extrem heterogen ist, fraglich. Die einzigen Konsensrichtlinien, die speziell auf das Management des Irukandji-Syndroms ausgerichtet sind, stammen von der Irukandji-Taskforce der Regierung von Queensland, Pereira, et al. 2007.

Patientenstabilisierung

Wenn im akuten Feldeinsatz, kurz nach einem vermuteten Stich, Opfer aus dem Wasser gerettet/entfernt werden sollten, um weitere Stiche zu verhindern. Falls erforderlich, sollten grundlegende lebenserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden. Da die meisten Stiche von Irukandji-verursachenden Arten zu schweren Symptomen führen, sollte immer der Rettungsdienst alarmiert und der Patient in ein Krankenhaus transportiert werden. Es kann zu einem Atemversagen kommen, so dass Sauerstoff, eine nicht-invasive Überdruckbeatmung oder sogar eine endotracheale Intubation erforderlich ist.

Verhindern des Austritts von Nematozysten

Die Verhinderung eines weiteren Austritts von Nematozysten in das Opfer, entweder durch Inaktivierung, Entfernung oder eine Kombination, ist wahrscheinlich vorteilhaft für die Schmerzkontrolle, die Minimierung der lokalen Gewebetoxizität und die Verringerung der systemischen Toxizität. In der Literatur werden verschiedene Modalitäten vorgeschlagen.

Essigsäure: Essigsäure, üblicherweise in Form von Haushaltsessig (5%ige Essigsäure), wird traditionell für den Einsatz bei Nesseltierstichen empfohlen, meist in der prähospitalen Umgebung. Es wird angenommen, dass sie durch die Deaktivierung von nicht entladenen Nematozysten in der Haut wirkt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Essigsäure nicht entladene Nematozysten verschiedener Arten inaktivieren kann, einschließlich C. fleckeri, Carybdea rastonii und Arten, die das Irukandji-Syndrom verursachen, einschließlich Tamoya spp. Tatsächlich wird Essigsäure vom Australian Resuscitation Council für Quallenstiche im tropischen Australien empfohlen, mit der spezifischen Anweisung, „die Stichstelle großzügig mit Essig (4%-6% Essigsäure für 30 Sekunden) zu beträufeln/besprühen“, und wurde traditionell als Erste Hilfe zur Behandlung von Stichen von C. barnesi und vielen anderen Quallenarten verwendet.

Obwohl in den Vereinigten Staaten Essig als Erste-Hilfe-Maßnahme für alle Quallenstiche von der American Heart Association (AHA) und dem Amerikanischen Roten Kreuz empfohlen wird, empfehlen medizinische Toxikologen, die sich um solche Patienten kümmern, im Allgemeinen die Anwendung von Essigsäure bei „Quallen“-Stichen, die in der indopazifischen Region auftreten, da die Anwendung von Essigsäure bei Quallenstichen, die in den Vereinigten Staaten auftreten, den Austritt von Nematozysten verstärken und somit den Zustand verschlimmern könnte. Da das Irukandje-Syndrom typischerweise im Bereich des Indopazifiks auftritt, betonen die geographischen Richtlinien die Verwendung von Essigsäure, da es einige Hinweise gibt, die speziell die Verwendung bei Stichen von C. barnesi unterstützen. Allerdings gibt es derzeit keine randomisierten Kontrollstudien, die den Einsatz bei Fällen des Irukandji-Syndroms unterstützen.

Wenn Essig oder eine andere Essigsäurelösung nicht zur Verfügung steht, können die Nematocysten mit Meerwasser abgewaschen werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Nematozysten in der Haut nicht mit Süßwasser in Berührung kommen, da dies zu einem massiven Austritt von Nematozysten führen kann. Andere Methoden zur Entfernung sind die Anwendung von sanftem Druck mit einer Kreditkarte oder einem ähnlich geformten Gegenstand. Es sollte darauf geachtet werden, dass nicht zu viel Druck ausgeübt wird, da dies dazu führen kann, dass die Nematozysten ihr Toxin freisetzen. Je nach Art kann eine Aufschlämmung aus Natriumbikarbonat (Backpulver) und Meerwasser in einem Verhältnis von 50 % Backpulver und 50 % Meerwasser auf die Stichstelle aufgetragen werden, um ein weiteres Austreten der Nematocysten vor der Entfernung zu verhindern. Wenn keine Hilfsmittel für die Entfernung zur Verfügung stehen, wird empfohlen, Handschuhe zu verwenden, wenn mit den Händen manipuliert wird.

Linderung lokaler Giftwirkungen

Wärme: Die Anwendung von Wärme in Form von heißem Wasser, heißen Packungen oder warmen Duschen wurde als mögliche Behandlung zur Linderung von Schmerzen im Zusammenhang mit Quallenstichen vorgeschlagen. Obwohl keine Studien für die Stiche von C. barnesi durchgeführt wurden, haben mindestens zwei Studien in der Literatur die Wirkung von Wärmeanwendungen auf die Schmerzen untersucht, die durch die verwandte Carybdeidenart C. alata verursacht werden. Eine Studie zeigte die überlegene Wirksamkeit von heißem Wasser (40 – 41 Grad Celsius) im Vergleich zu Fleischklopfer oder Essig bei gepaarten Kontrollpersonen, die an beiden Armen gestochen wurden.

Die andere verglich die Anwendung von heißen Packungen, die eine maximale Temperatur von 118 Grad F (ca. 43,3 Grad C) erreichten, mit kalten Packungen mit einer minimalen Temperatur von 42 Grad F (ca. 5,5 Grad C) bei Schwimmern, die versehentlich am Strand gestochen wurden, was eine größere Wirksamkeit bei der Schmerzkontrolle durch die Anwendung von Wärme im Vergleich zu kalten Packungen zeigte. Eine neuere systematische Übersichtsarbeit, die mehrere Studien und mehrere Behandlungsmodalitäten für Quallenstiche auswertete, zeigte ebenfalls eine ähnliche erhöhte Wirksamkeit des Eintauchens in warmes Wasser bei der Schmerzkontrolle, allerdings bei Opfern, die von Physalia spp. gestochen wurden. Da warmes Wasser jedoch normalerweise die Form von Süßwasser hat, das möglicherweise den Austritt von Nematozysten verursachen könnte, sollte darauf geachtet werden, diese Behandlung erst anzuwenden, nachdem die Nematozysten entfernt oder inaktiviert wurden.

Lidocain: Topisches Lidocain in Konzentrationen von 1%-15% hat in einer Studie mit Stichen von Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus und der atlantischen Seenessel Chrysaora quinquecirrha gezeigt, dass es sowohl die Schmerzen lindert als auch den Ausfluss von Nematozysten hemmt. Diese Studie war jedoch durch eine kleine Stichprobengröße von zwei Probanden begrenzt, die nur aus den Autoren selbst bestand, so dass sie anfällig für Verzerrungen war. Eine neuere Studie zeigte, dass Lidocain in vitro die Entladung von Nematozysten der Quallenart Pelagia noctiluca hemmen kann. Obwohl es sich um eine völlig andere Klasse als die Quallen handelt, die das Irukandji-Syndrom verursachen, deutet die Wirkung bei dieser Spezies auf ein potenzielles Potenzial bei Karybdäusen hin. Da jedoch ähnliche Studien mit Stichen von Arten, die das Irukandji-Syndrom verursachen, derzeit fehlen, können die Daten nicht extrapoliert werden, um den routinemäßigen Einsatz von Lidocain bei Schmerzen, die durch diese Arten verursacht werden, zu empfehlen.

Opioid-Analgesie: Die starken Schmerzen, die mit dem Irukandji-Syndrom verbunden sind, erfordern wahrscheinlich eine Opioid-Analgesie, in der Regel intravenös. Fentanyl wurde als empfohlenes Opiat für den Einsatz beim Irukandji-Syndrom vorgeschlagen, da es mit geringerer Wahrscheinlichkeit einen kardiovaskulären Kollaps und eine Hypotonie verursacht.

Kontrolle systemischer Effekte

Nitroglycerin: Nitroglycerin, ein potenter und titrierbarer Vasodilatator, ist die First-Line-Behandlung für Bluthochdruck im Zusammenhang mit dem Irukandji-Syndrom, wie von der Irukandji-Taskforce der Regierung von Queensland empfohlen. Seine Wirkung auf die venöse und arterielle Dilatation, die sowohl die systemische Vor- als auch die Nachlast senkt, bringt Vorteile bei Patienten mit lebensbedrohlichen Lungenödemen. Es hat sich bereits bei der Verringerung der Intubationsrate bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz mit anderen Ursachen als dem Irukandji-Syndrom bewährt. Außerhalb der USA als Glyceryltrinitrat bekannt, wurde es erstmals 2003 von Fenner und Morris als Prähospitalbehandlung für Bluthochdruck im Zusammenhang mit dem Irukandji-Syndrom vorgeschlagen. In ihrer Fallserie von drei Patienten mit klinisch bestätigtem Irukandji-Syndrom wurde das Medikament alle 5 Minuten sublingual verabreicht, was zu einer Verbesserung der schweren Hypertonie führte. Im Krankenhaus kann Nitroglycerin bei anhaltendem Bluthochdruck als Infusion begonnen und gemäß dem Krankenhausprotokoll bis zur Wirkung auf den Blutdruck titriert werden. Wie bei anderen Anwendungen von Nitraten ist die Verwendung bei Patienten, die Phosphodiesterase-Hemmer (d. h. Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil) einnehmen, kontraindiziert.

Phentolamin: Aufgrund seiner Wirkung als alpha-adrenerger Antagonist wurde Phentolamin in einer Dosierung von 5 bis 10 mg als Bolus oder als Infusion als mögliche Behandlung für Bluthochdruck im Zusammenhang mit dem Irukandji-Syndrom vorgeschlagen. Aufgrund des Potenzials für verzögertes Herzversagen, Hypotonie und Lungenödem in schweren Fällen wird Phentolamin, das reversibel ist und eine kürzere Halbwertszeit hat, gegenüber Phenoxybenzamin, einer länger wirkenden irreversiblen Alternative, empfohlen. Ein titrierbarer Vasodilatator wie Nitroglycerin sollte jedoch vorzugsweise zuerst eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger Herzinsuffizienz, es sei denn, dies ist kontraindiziert, und Phentolamin sollte in Fällen eingesetzt werden, die refraktär gegenüber Nitraten sind, wie in den Richtlinien der Queensland Irukandji Taskforce festgelegt.

Benzodiazepine: Benzodiazepine sind seit langem als Hauptstütze der Behandlung bei hyperadrenergen Zuständen, wie z. B. Sympathomimetika-Toxizität, etabliert. Sie werden von der Queensland Irukandji Taskforce als Zusatzbehandlung für Schmerzen und Bluthochdruck beim Irukandji-Syndrom empfohlen. Die Kombination aus geeigneter Analgesie und Benzodiazepinen löst in der Regel die mit dem Irukandji-Syndrom verbundene Hypertonie.

Magnesiumsulfat (MgSO4): Magnesium ist eine etablierte Therapie bei mehreren hyperadrenergen Erkrankungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Phäochromozytome und Präeklampsie. Es wird auch zur Behandlung und Prävention von Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Es wird angenommen, daß Magnesium die Freisetzung von Katecholaminen vermindern und den systemischen Gefäßwiderstand bei hyperadrenergen Zuständen senken kann. Als solches wurde Magnesium als potentielle Behandlung für das Irukandji-Syndrom in Betracht gezogen und wurde erstmals 2003 als potentielle Behandlung bei Hypertonie in Verbindung mit dem Irukandji-Syndrom vorgestellt (Corkeron 2003). Die vorhandene Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Magnesium ist jedoch widersprüchlich. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 zur Wirksamkeit von Magnesium bei der Reduktion von Symptomen im Zusammenhang mit dem Irukandji-Syndrom umfasste eine kleine randomisierte Kontrollstudie und 8 Fallserien.

Die eine randomisierte Kontrollstudie, die 39 Patienten im Zeitraum von 2003 bis 2007 einschloss und die Wirksamkeit einer Magnesiuminfusion in Verbindung mit einer patientengesteuerten Fentanyl-Analgesie untersuchte, zeigte keine signifikante Reduktion des Opioid-Medikamentenverbrauchs im Vergleich zu Fentanyl unter Zugabe eines Placebos. Somit scheint die Verwendung einer Magnesiumsulfat-Infusion keinen klaren Nutzen für die Schmerzkontrolle zu haben. Von den 8 Fallserien berichteten 7 über einen gewissen Nutzen von Magnesium zur Schmerzlinderung und/oder Blutdrucksenkung. Kürzlich, im Jahr 2019, führten Rathbone et al., darunter zwei der drei Autoren der vorherigen systematischen Übersichtsarbeit, eine retrospektive Übersichtsarbeit durch, die 112 Patientenfälle des Irukandji-Syndroms untersuchte, die vom Queensland Ambulance Service versorgt wurden, und fanden statistisch signifikant niedrigere Schmerzwerte bei Patienten, die mit der Kombination von Magnesium und Morphin im Vergleich zu Morphin allein behandelt wurden. Diese Studie, obwohl eine retrospektive Übersichtsarbeit, hatte eine größere Stichprobengröße im Vergleich zur vorherigen randomisierten Kontrollstudie und zeigte Ergebnisse, die mit den zahlreichen Fallserien übereinstimmen. Somit gibt es keine ausreichenden Daten, um die Anwendung von Magnesiumsulfat bei der Behandlung des Irukandji-Syndroms zu empfehlen oder auszuschließen. Daher kann seine Verwendung in schweren Fällen in Betracht gezogen werden, mit einer von den Queensland Irukandji Taskforce Guidelines empfohlenen Anfangsdosis von 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) über 15 Minuten.

Behandlungen nicht empfohlen

Harn: Entgegen der landläufigen Meinung sollte Urin bei der akuten Behandlung von Nesseltierstichen nicht verwendet werden und kann sogar zu einem Ausfluss von Nematocysten führen, was die Giftbelastung des Patienten erhöhen und seinen klinischen Zustand verschlechtern kann.

Quallen-Antivenom: Das Antivenom für die ähnliche, aber tödlichere Würfelqualle C. fleckeri wurde als mögliche Behandlung des Irukandji-Syndroms vorgeschlagen. Studien haben jedoch keine Wirksamkeit dieses Antivenoms für das Irukandji-Syndrom gezeigt. Seine Anwendung wird nicht empfohlen.

Betablocker: Obwohl sie als blutdrucksenkende Mittel wirksam sind, sollten Betablocker bei der Behandlung des Irukandji-Syndroms vermieden werden, da sie eine signifikante Hypotonie verursachen können oder theoretisch eine unkontrollierte Alpha-Stimulation während des potenziellen Katecholamin-Überschusses beim Irukandji-Syndrom hervorrufen, was eine koronare Vasokonstriktion und Ischämie verstärken könnte.