Wir empfehlen die Lektüre dieses Artikels in Verbindung mit unserem Merkblatt „Antidepressiva“, das Sie hier finden.
Viele Menschen, die mit chronischen Schmerzen leben, schreckt die Aussicht auf eine langfristige oder sogar dauerhafte medikamentöse Therapie ab. Was sind diese Medikamente, sind sie sicher und wie wirken sie? Bedenken wie diese können Menschen davon abhalten, mit Medikamenten weiterzumachen, die eine echte, lebensverbessernde Lösung für ihre Erkrankung bieten könnten. Dr. Mick Serpell erklärt, wie Amitriptylin wirkt, und beruhigt über die Nebenwirkungen, die vor allem in der Anfangsphase auftreten können
Das Ziel bei der Behandlung chronischer Schmerzen ist natürlich, die Schmerzen so weit wie möglich zu lindern oder zu reduzieren, aber das wird nicht immer in dem Maße erreicht, wie es sich die Patienten wünschen. Genauso wichtig ist es dann, die allgemeine Lebensqualität zu verbessern, indem die körperliche Funktion, der Schlaf, die Stimmung und die psychische Funktion verbessert werden. Es gibt vier Hauptansätze zur Schmerzbehandlung:
1) physikalische Therapie (Physiotherapie, Akupunktur, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation), etc.
2) medikamentöse Therapie
3) regionale Analgesie (Injektion von Medikamenten in die Nähe von Nerven, Gelenken oder anderen Geweben)
4) psychologische Therapien (Techniken, die den Umgang mit dem Schmerz verbessern).
Zwei Arten von Schmerzen
Ärzte beschreiben Schmerzen entweder als nozizeptiv (Gewebeschädigung), neuropathisch (Nervenschädigung) oder als eine Kombination aus beiden. Es ist wichtig, zwischen den beiden Schmerztypen zu unterscheiden, da sie auf unterschiedliche Medikamente ansprechen. Nozizeptive Schmerzen sind die häufigste Form chronischer Schmerzen. Beispiele hierfür sind mechanische Schmerzen im unteren Rückenbereich und degenerative oder entzündliche Gelenkschmerzen. Obwohl diese Schmerzen als rein nozizeptive Schmerzen beginnen können, kann es im Laufe der Zeit zu Veränderungen im Nervensystem kommen. Neuropathische Schmerzen resultieren oft aus einer Nervenschädigung, die den Nerv überaktiv macht. Daher zielen die Medikamente, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, auf eine Stabilisierung oder „Beruhigung“ dieser Nerven ab. Vielleicht ist es daher keine Überraschung, dass Medikamente, die bei anderen Erkrankungen eingesetzt werden, bei denen das Nervengewebe überaktiv oder ‚erregt‘ ist, wie z. B. bei Epilepsie oder Depression, sich als nützliche Medikamente für chronische Schmerzen erwiesen haben.
Medikamentöse Therapie
Konventionelle Schmerzmittel wie Codein und Ibuprofen werden bei nozizeptiven Schmerzen eingesetzt. Bei neuropathischen Schmerzen sind sie oft nicht wirksam. Die meisten der Medikamente, die zur Linderung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, wurden ursprünglich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt. So ist z. B. Amitriptylin ein Antidepressivum, wird aber heute viel häufiger für Schmerzen eingesetzt als für seine ursprüngliche Verwendung. Ähnlich verhält es sich mit einigen Antikonvulsiva wie Gabapentin, die häufiger bei neuropathischen Schmerzen als bei Epilepsie eingesetzt werden.
Ändern Sie Ihren Lebensstil
Denken Sie immer daran, dass die Medikamente allein nicht ausreichen. Die medikamentöse Therapie kann zwar eine Rolle bei der Schmerzbehandlung spielen, aber auch eine Änderung Ihres Lebensstils (wie z. B. der Aufbau Ihrer Fitness und mehr Bewegung) sowie das Erlernen eines besseren Umgangs mit Ihren Schmerzen sind für ein erfolgreiches Ergebnis von entscheidender Bedeutung.
Allgemeine Prinzipien der medikamentösen Therapie
Ihr Arzt wird Sie mit einer niedrigen Dosis Ihres Medikaments beginnen, die dann bis zu einer geeigneten Dosierung erhöht wird und so lange eingenommen wird, bis Sie eine spürbare Schmerzlinderung erzielen (oder starke Nebenwirkungen auftreten). Dieses Vorgehen, die Dosis schrittweise zu erhöhen und dabei die Wirkung zu beobachten, wird „Titrieren der Dosis“ genannt. Wenn eine unzureichende Schmerzlinderung oder störende Nebenwirkungen auftreten, wird das Medikament abgesetzt. Ihr Arzt wird Sie wahrscheinlich schrittweise über mehrere Wochen von dem Medikament absetzen, um mögliche plötzliche Entzugserscheinungen zu vermeiden. Wenn Sie eine teilweise, aber unzureichende Schmerzlinderung erhalten, wird Ihr Arzt manchmal ein anderes Medikament hinzufügen, da eine „Kombinationstherapie“ bei Schmerzen wirksamer sein kann als eine Therapie mit nur einem Medikament. Allerdings besteht ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen, wenn mehr Medikamente eingenommen werden.
Wenn Sie die richtige Dosis und Medikamentenkombination eingenommen haben, können Sie das Medikament auf unbestimmte Zeit weiter einnehmen. Dies sollte jedoch immer von Ihnen und Ihrem Arzt überprüft werden, alle drei bis sechs Monate. Es kann sein, dass Sie feststellen, dass die Medikamente nicht mehr ausreichend helfen, oder dass Sie jetzt problematische Nebenwirkungen haben. In diesem Fall sollten Sie die Medikamente schrittweise absetzen, um sicherzustellen, dass sie Ihnen immer noch helfen.
Die meisten Ärzte sind sich einig, dass Medikamente gegen chronische Schmerzen regelmäßig „rund um die Uhr“ eingenommen werden sollten und nicht „nach Bedarf“ bei Durchbruchsschmerzen. Es ist einfacher, den Schmerz in Schach zu halten, als zu versuchen, ihn zu bekämpfen, nachdem er außer Kontrolle geraten ist.
Antidepressiva
Die trizyklischen Antidepressiva, wie z.B. Amitriptylin, sind der „Goldstandard“ für neuropathische Schmerzen, da sie die wirksamsten und bekanntesten Medikamente für diese Erkrankung sind. Sie können auch bei chronischen nozizeptiven Schmerzen nützlich sein, insbesondere wenn diese eine neuropathische Komponente aufweisen. Sie scheinen im Nervensystem zu wirken, indem sie die Fähigkeit der Nervenzellen reduzieren, Chemikalien wie Serotonin und Noradrenalin wieder aufzunehmen. Diese Chemikalien werden als neurale Transmitter bezeichnet. Wenn sie nicht wieder aufgenommen werden, sammeln sie sich außerhalb der Nervenzelle an, und das Ergebnis ist eine Unterdrückung der Schmerzbotschaften im Rückenmark.
Alles im Kopf?
Die Art und Weise, wie Antidepressiva Schmerzen lindern, ist völlig unabhängig von der antidepressiven Wirkung. Die zur Behandlung von Depressionen erforderliche Dosis ist viel höher (150-250 Milligramm (mg) pro Tag) als die zur Schmerzlinderung verwendeten Dosen (25-75 mg/d). Amitriptylin wirkt auch bei Patienten, die nicht depressiv sind. Außerdem gibt es über zwanzig verschiedene Antidepressiva zur Behandlung von Depressionen, aber nur wenige sind auch wirksame Schmerzmittel.
Es ist wichtig, dass dem Patienten die Gründe für den Einsatz von Antidepressiva ausführlich erklärt werden. Es ist nicht der Fall, dass der Arzt glaubt, Ihre Schmerzen seien auf die Depression zurückzuführen. Denken Sie also nicht, dass Sie nicht ernst genommen werden oder dass sich die Schmerzen „nur einbilden“.
Depressionen können bei chronischen Schmerzen auftreten, sie sind in der Regel „reaktiv“ oder eine Reaktion auf die Schmerzen, das Leiden und den Funktionsverlust und bessern sich oft, wenn die chronischen Schmerzen nachlassen. Wenn sie jedoch schwerwiegend ist, kann eine gleichzeitige Behandlung mit anderen antidepressiven Therapien, wie z. B. psychologischen Techniken oder einem anderen Antidepressivum, erforderlich sein.
Beginnt man mit Amitriptylin
Eine von vier Personen erhält mit Amitriptylin eine deutliche Schmerzlinderung. Dies gilt als ein hervorragendes Ergebnis bei chronischen Schmerzzuständen. Es wird mit einer niedrigen Dosis (10 oder 25 mg pro Tag) begonnen und schrittweise in 10- oder 25-mg-Schritten pro Woche bis zu 75 mg erhöht, wenn die Nebenwirkungen tolerierbar sind. Ihr Arzt kann Ihnen raten, eine höhere Dosis als diese zu wählen. Die Tabletten sind klein und schwer zu halbieren und verursachen oft ein Taubheitsgefühl auf der Zunge aufgrund der lokalanästhetischen Wirkung, aber es ist auch als Sirup erhältlich. Es ist besser, den Sirup zu verwenden, wenn während der Titrationsphase (Dosisaufbau) kleine Dosissteigerungen erforderlich sind.
Die Einnahme fortsetzen!
Sie können bereits zwei Wochen nach Beginn der Einnahme eine Schmerzlinderung bemerken, aber oft muss Amitriptylin sechs bis acht Wochen lang in der optimalen Dosis eingenommen werden, bevor man sagen kann, dass das Medikament ausreichend erprobt wurde. Viele Menschen brechen die Einnahme des Medikaments ab, weil sie schon früh Nebenwirkungen erleben, aber keinen Nutzen spüren. Wenn Sie jedoch durchhalten können, werden Sie oft nach einigen Tagen bis Wochen tolerant gegenüber den meisten Nebenwirkungen und Sie können dann beginnen, die Vorteile des Medikaments zu bemerken.
Obwohl es eine Reihe von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Amitriptylin gibt, sind die meisten von ihnen äußerst selten. Zu den häufigsten, die nur bei 5-15 % der Menschen auftreten, gehören Schwindel, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Übelkeit und Verstopfung. Diese Nebenwirkungen sind im Allgemeinen harmlos und verursachen, sofern Sie die Dosis nicht überschreiten, keine Schäden. Die meisten Menschen finden, dass sie sich an diese gewöhnen und sie schließlich verschwinden. Amitriptylin macht nicht süchtig, aber wenn es abgesetzt wird, sollte es langsam über mehrere Wochen abgesetzt werden, um Entzugserscheinungen wie Kopfschmerzen und Unwohlsein zu vermeiden. Ihr Arzt kann Sie dazu beraten.
Nicht für jeden
Ihr Arzt wird Ihnen dieses Medikament nicht verschreiben, wenn Sie eine allergische Reaktion auf Amitriptylin oder verwandte Medikamente hatten; einen kürzlichen Herzinfarkt; oder die kürzliche Einnahme von Medikamenten, die mit Amitriptylin interagieren können.
Wann soll ich es einnehmen?
Amitriptylin ist langwirksam, so dass es nur einmal täglich eingenommen werden muss. Da eine der häufigsten Nebenwirkungen Schläfrigkeit ist, ist es am besten, es ein bis zwei Stunden vor dem Schlafengehen einzunehmen. Dieser Effekt kann besonders nützlich sein, wenn Sie aufgrund Ihrer Schmerzen unter Schlafmangel leiden. Manchmal gibt es eine Art „Katergefühl“ am Morgen danach, aber das lässt normalerweise mit der Zeit nach. Gelegentlich kann Amitriptylin Schlaflosigkeit verursachen; wenn das passiert, ist es besser, es morgens einzunehmen.
Wenn Nebenwirkungen ein Problem sind, gibt es andere ähnliche Medikamente (zum Beispiel Nortriptylin, Imipramin und jetzt Duloxetin), die es wert sind, ausprobiert zu werden, da sie fast genauso wirksam sind und oft weniger Nebenwirkungen haben. Viele der Patienten, die ich gesehen habe, sind jahrelang auf Amitriptylin geblieben und sagen, dass es ihr Leben verändert hat. Wenn man mit Schmerzen zu tun hat, lohnt es sich, der medikamentösen Therapie eine Chance zu geben. Die besten Ergebnisse werden in Kombination mit den oben erwähnten nichtmedikamentösen Therapien erzielt. Es ist wichtig, gemeinsam mit Ihrem Arzt die verschiedenen Ansätze auszuprobieren, damit Sie den für Sie richtigen Ansatz finden. Das optimale Ergebnis ist selten eine vollständige Schmerzlinderung. Es ist oft das, was Ihnen die beste Balance aus Schmerzlinderung, verbesserter Funktion und minimalen Nebenwirkungen bringt, um Ihnen die Lebensqualität zu geben, die Sie und Ihr Arzt sich wünschen.
Mick Serpell ist Facharzt für Anästhesie & Schmerzmedizin für Greater Glasgow & Clyde NHS und Senior Lecturer an der Universität Glasgow.