Tabelle II.
| Gynäkologische | Nicht-gynäkologische |
| Eierstockkrebs Krebs | Kolon-/Rektalkrebs | Eileiterkrebs | Wurmfortsatzkrebs |
| Endometriumkrebs Krebs | Retroperitoneale Sarkome |
| Uterinsarkom | Metastasierende Krebsarten |
Die am häufigsten durchgeführte bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf eine pelvine Masse ist ein Ultraschall. Es wird empfohlen, wann immer möglich, sowohl einen transvaginalen als auch einen transabdominalen Ultraschall durchzuführen. Die transvaginale Bildgebung ist nachweislich anderen bildgebenden Verfahren zur Beurteilung einer pelvinen Masse überlegen und ermöglicht die spezifische Charakterisierung der Masse so nah wie möglich an ihrem tatsächlichen groben Erscheinungsbild. Die beschreibenden Merkmale für einen Ultraschallbericht sollten die Größe, die Konsistenz, die Lateralität, die inneren und äußeren Wandmerkmale und einen Kommentar zum Vorhandensein oder Fehlen von Beckenflüssigkeit enthalten.
Die Konsistenz einer Masse wird als fest, zystisch oder gemischt beschrieben. Die Lateralität sollte beschreiben, ob der Prozess unilateral oder bilateral ist. Die Charakteristika der Innen- und Außenwand sollten im Allgemeinen als Mauerknötchen im Inneren oder papilläre Wucherungen beschrieben werden, während die Beckenflüssigkeit als abwesend, physiologisch oder Aszites beschrieben werden sollte. Die Ergänzung des transvaginalen Routine-Ultraschalls durch Farbdoppler gibt Aufschluss über den Blutfluss in und um eine Masse. Theoretisch ziehen Tumore Gefäße mit geringem Widerstand und hohem Blutfluss an. Ein Kommentar zur Architektur der umgebenden Gefäße ist ebenfalls wichtig. Im Allgemeinen ist bei prä- und postmenopausalen Frauen das Vorhandensein von Mauerknötchen, Wucherungen und Aszites verdächtig für ein Malignom, während einfache zystische Massen ohne assoziierte Beckenflüssigkeit in der Regel gutartig sind.
Merkmale anderer gutartiger Läsionen wie Endometriome, reife Teratome, Corpus-Luteum-Zysten und Hydrosalpinges können bei der Behandlung dieser pelvinen Massen hilfreich sein. Endometriome erscheinen typischerweise als runde, homogen erscheinende Zyste, die interne, niedriggradige Echos enthält. Reife Teratome können eine hypoechoische Masse mit hyperechoischen Knötchen (Rokitansky-Knötchen oder Dermoidpfropf), Verkalkungen, hyperechoischen Linien oder Fett-/Flüssigkeitsanteilen in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit enthalten. Corpus luteum Zysten haben einen klassischen „Ring of Fire“ Rand der Vaskularität auf Farbdoppler. Hydrosalpinges erscheinen als röhrenförmige sonoluzente Zysten.
Es gab Versuche, prädiktive Ultraschallindizes zu entwickeln, die die verschiedenen Merkmale kombinieren, um eine Vorhersage für das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Malignoms zu liefern. In großen Studien haben diese Indizes jedoch Sensitivitäten im Bereich von 80 bis 90 Prozent und Spezifitäten von 60 bis 80 Prozent gezeigt. Leider unterscheiden sich diese Werte nicht wesentlich von einzelnen Serummarkern.
Zusätzliche bildgebende Untersuchungen sind die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie und die Positronen-Emissions-Tomographie. Im Allgemeinen wird der Einsatz dieser bildgebenden Verfahren bei der Erstuntersuchung nicht empfohlen, kann aber im weiteren Verlauf der Untersuchung eine wertvolle Rolle spielen, wenn dies angezeigt ist. Die Computertomographie kann bei der Beurteilung des Vorhandenseins von extrapelvinen Metastasen hilfreich sein, wenn die Erstbeurteilung auf die Möglichkeit eines Malignoms hinweist. Die Magnetresonanztomographie kann bei der weiteren Unterscheidung zwischen einer uterinen und einer adnexalen Masse hilfreich sein, insbesondere bei soliden Massen neben dem Uterus in der Bildgebung, die sich als Uterusmyom erweisen könnten.
Serummarker-Screening kann eine wichtige Rolle bei der weiteren Beurteilung einer pelvinen Masse spielen. Dazu gehören Untersuchungen, die bei der Bestimmung der Art der Masse hilfreich sein können, sowie neue Entwicklungen bei Studien mit mehreren Markern, die bei der Stratifizierung des Risikos helfen und die Patientin zu der am besten geeigneten chirurgischen Strategie führen. Der am häufigsten verwendete Marker ist CA-125, ein Serumprotein. CA-125-Erhöhungen können bei Uterusmyomen, Endometriose, Beckenentzündungen, Zirrhose, Schwangerschaft und Menstruation auftreten. CA-125 kann jedoch auch bei Eierstock-, Bauchfell-, Eileiter- und Gebärmutterschleimhautkrebs erhöht sein. CA-125 ist bei 80 Prozent der epithelialen Ovarialkarzinome erhöht, allerdings nur bei 50 Prozent der Ovarialkarzinome im Stadium I.
Obwohl sensitiv für das Vorhandensein eines fortgeschrittenen Malignoms, machen Erhöhungen von CA-125 bei mehreren gutartigen Erkrankungen und die geringe Sensitivität für Ovarialkarzinome im Frühstadium CA-125 zu einem unwirksamen Screening-Test für die allgemeine Bevölkerung. Andere Marker sind beta-HCG, LDH (Laktatdehydrogenase) und AFP (Alpha-Fetoprotein), die bei bestimmten Keimzelltumoren erhöht sein können, während Inhibin A- und/oder B-Werte Marker für Granulosazelltumoren des Ovars sind. Es ist auch wichtig, eine Schwangerschaft auszuschließen, wenn sich eine adnexale oder pelvine Masse präsentiert, indem bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ein Schwangerschaftstest durchgeführt wird.
Der effektivste diagnostische Ansatz ist eine Kombination aus körperlicher Untersuchung, Bildgebung und Bestimmung von Serummarkern. In dem Bestreben, den Ort der Operation einer pelvinen Masse besser abzugrenzen, haben die Society of Gynecologic Oncologists (SGO) und das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) im Jahr 2005 Überweisungsrichtlinien vorgeschlagen.
Die Anwendung dieser Richtlinien kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine Frau mit Ovarialkarzinom in einem tertiären Überweisungszentrum mit gynäkologischer Onkologie-Expertise operiert wird, da dies nachweislich die Ergebnisse für Frauen mit dieser Krebsart verbessert. Prämenopausale Frauen mit einem CA-125-Wert von mehr als 200 Einheiten/ml, Aszites, Hinweisen auf eine abdominale oder entfernte Metastasierung bei der Untersuchung oder Bildgebung oder einer Familienanamnese von Brust- oder Eierstockkrebs und postmenopausale Frauen mit einem erhöhten CA-125-Wert, Aszites, einer festen oder knotigen Masse, Hinweisen auf eine abdominale oder entfernte Metastasierung oder einer Familienanamnese von Brust- oder Eierstockkrebs erfüllen diese Richtlinien und sollten an ein tertiäres Zentrum überwiesen werden.
In der jüngeren Vergangenheit wurden zwei Tests, die mehrere Biomarker kombinieren, von der Food and Drug Administration (FDA) zur Verwendung bei der Überweisung an ein tertiäres Zentrum zugelassen. Der neuere, ROMA, verwendet CA-125 und HE-4 in Kombination, während OVA-1 fünf Immunoassays verwendet. Die Ergebnisse dieser Tests teilen die Frauen in Kategorien mit hohem und niedrigem Risiko für eine bösartige Erkrankung ein und können den Ärzten bei der Überweisungsentscheidung helfen. Ein wichtiger Unterschied ist, dass diese Tests nur für die Bestimmung des Operationszeitpunkts zugelassen sind, nachdem die Entscheidung für eine Operation gefallen ist. Sie sind weder als Screening-Tests noch zur Entscheidung, ob eine Operation notwendig ist, zugelassen.
Management
Entscheidung zwischen Operation und Beobachtung
Um die Entscheidung zwischen Operation und Beobachtung zu beschleunigen, sollte der Arzt die folgenden zwei Fragen beantworten. Gibt es Anzeichen und/oder Symptome für ein akutes Abdomen? Gibt es Anzeichen und/oder Symptome, die auf ein Malignom hindeuten?
Bei einem akuten Abdomen ist in der Regel immer eine chirurgische Intervention indiziert; die häufigsten Ursachen für diese Art der Präsentation sind eine Eileiterschwangerschaft, eine Ovarialtorsion und eine entzündliche Erkrankung des Beckens. Das chirurgische Management richtet sich dann nach der Ursache, dem Ausmaß des Problems und dem Alter der Patientin.
Im akuten Setting kann die chirurgische Therapie in zwei grundsätzlichen Ansätzen erfolgen: entweder durch Laparotomie (großer Schnitt) oder durch minimal-invasive Techniken (Laparoskopie oder Robotik). Die Entscheidung für die eine oder die andere Strategie basiert auf der Präferenz des Chirurgen, der Stabilität des Patienten und dem Ausmaß des Problems. Eine Patientin mit einer entzündlichen Beckenerkrankung mit Anzeichen und/oder Symptomen einer Sepsis wäre beispielsweise kein Kandidat für eine minimalinvasive chirurgische Behandlung, während die Standardbehandlung für eine klinisch stabile Patientin mit einer Eileiterschwangerschaft, die operiert werden muss, über eine Laparoskopie erfolgen würde.
Bei einer malignitätsverdächtigen Masse sind die Präferenz des Chirurgen und das Ausmaß des Problems wichtige Leitlinien. Obwohl nicht vorgeschrieben, wird die Laparotomie im Allgemeinen bevorzugt, wenn der Verdacht auf ein fortgeschrittenes Malignom besteht (Aszites oder extrapelvine Befunde in der Bildgebung) oder die Masse zu groß für konventionelle minimal-invasive Techniken ist.
Bei einer adnexalen oder pelvinen Masse, die wahrscheinlich gutartig ist, wird eine konservative Behandlung ohne Operation bevorzugt, wenn keine Symptome vorliegen, die die Lebensqualität der Patientin stark beeinträchtigen. Laufende konservative Behandlungsstrategien reichen von routinemäßiger jährlicher gynäkologischer Nachsorge bis hin zu wiederholter Bildgebung, wiederholter Serummarker-Analyse oder sowohl Bildgebung als auch Serummarker-Nachsorge.
Im September 2010 veröffentlichte die Society of Radiologists in Ultrasound Quarterly ein Konsens-Statement bezüglich der Behandlung asymptomatischer Ovarial- und anderer Adnexzysten, die im Ultraschall dargestellt werden. Diese basiert auf einem Konsensus-Panel von Spezialisten der Gynäkologie, Radiologie und Pathologie, das im Oktober 2009 in Chicago tagte.
Empfehlungen zum Management von einfachen, hämorrhagischen, endometriotischen und dermoiden Zysten des Ovars sowie Hydrosalpinges und peritonealen Einschlusszysten werden in dem Dokument detailliert dargestellt. Viele der Empfehlungen verlängern das Intervall zwischen weiteren Überwachungs-Ultraschalluntersuchungen nach der Diagnose einer Zyste oder verzichten ganz darauf.
Das Konsensus-Statement weist auch deutlich darauf hin, dass Zysten mit dicken Septierungen, Knötchen mit Blutfluss oder fokalen Wandverdickungen eine hohe Wahrscheinlichkeit für Malignität aufweisen. Bei diesen Befunden wird eine chirurgische Abklärung dringend empfohlen.
Komplikationen
Welche Komplikationen können als Folge einer bestimmten Behandlungsstrategie auftreten?
Komplikationen der Behandlung hängen von der verfolgten Strategie ab. Zu den chirurgischen Risiken gehören unter anderem Blutungen, Blutgerinnsel, Infektionen, Schäden an benachbarten Organen und die Anästhesie. Bei Patienten, die konservativ behandelt werden, besteht das größte Risiko darin, bei Vorliegen einer Krebserkrankung nicht einzugreifen. Obwohl nicht hochspezifisch, haben die meisten Triage-Strategien für das Management einer Beckenmasse einen ausgezeichneten negativen Vorhersagewert, d. h. die Fähigkeit, vorherzusagen, dass ein Patient keinen Krebs hat. Obwohl nicht 100%ig, kann dies sowohl für den Arzt als auch für die Patientin beruhigend sein.
Prognose und Ergebnis
„Was wäre, wenn“-Szenarien
Was ist, wenn eine Patientin kein Kandidat für einen chirurgischen Eingriff ist, aber dennoch eine verdächtige Masse hat?
Die Absaugung von Zystenflüssigkeit zur definitiven Diagnose einer Adnexmasse scheint ein relativ nichtinvasiver Ansatz zu sein. Leider wird dieser Ansatz durch eine geringe Sensitivität für Malignität beeinträchtigt, mit dem Risiko, die Bauchhöhle oder den Nadelpfad mit Malignität zu besiedeln, sollte eine bösartige Masse aspiriert werden. Im Allgemeinen wird die Zystenaspiration als diagnostischer Ansatz nicht empfohlen. Eine Kernbiopsie der festen Anteile der Masse kann hilfreich sein, wenn sie radiologisch zugänglich ist.
Was ist, wenn die Patientin schwanger ist?
Die Mehrzahl der adnexalen Massen in der Schwangerschaft ist gutartig, da es sich um eine prämenopausale Population handelt, wobei Dermoide und Corpus-Luteum-Zysten die häufigsten sind. Das klinische Management basiert jedoch auf einer Abwägung zwischen radiologischem oder untersuchungsbasiertem Verdacht und der Möglichkeit eines Schwangerschaftsverlustes, sollte ein Eingriff in Betracht gezogen werden. Falls indiziert, ist der optimale Zeitpunkt für einen Eingriff im zweiten Trimester der Schwangerschaft. Die Verwendung des CA-125-Markers wird durch eine normale Erhöhung im ersten Trimester beeinträchtigt, was zu einer überdurchschnittlich hohen Rate an falsch-positiven Ergebnissen führt. In Anbetracht der Tatsache, dass sich viele Massen während der Schwangerschaft zurückbilden, sollte immer ein vorsichtiges Vorgehen in Betracht gezogen und ein chirurgischer Eingriff denjenigen Massen vorbehalten werden, bei denen ein hoher Verdachtsindex auf Malignität besteht.
Was ist die Evidenz für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?
„Management of Adnexal Masses, ACOG Practice Bulletin Number 83, July 2007“. (Insgesamt eine ausgezeichnete Quelle mit einem guten Hintergrund und Überblick über das Thema.)
Levine, D. „Management of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at Ultrasound (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement) Ultrasound Quarterly“. vol. 26. 2010. pp. 121-31. (Zusammenfassung der Managementempfehlungen für eine Vielzahl von Adnexzysten.)
Moore, RG. „Evaluation of the Diagnostic Accuracy of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm in Women With a Pelvic Mass“. Obstetrics and Gynecology. vol. 118. 2011. pp. 280-8. (Beschreibung der Verwendung des ROMA bei der Entscheidungsfindung für eine chirurgische Überweisung.)
Ueland, FR. „Effectiveness of a Multivariate Index Assay in the Preoperative Assessment of Ovarian Tumors“. Obstetrics and Gynecology. vol. 117. 2011. pp. 1289-97. (Hintergrund über OVA-1.)
(Eine ausgezeichnete Quelle für bildgebende Beschreibungen von adnexalen Massen.)
Im, SS. „Validation of Referral Guidelines for Women with Pelvic Masses“. Obstetrics and Gynecology. vol. 105. 2005. pp. 35-41. (Hintergrund für SGO- und ACOG-Überweisungsrichtlinien.)