De misvorming van Haglund

Definitie/Beschrijving

De deformiteit van Haglund is een symptomatische osseuze prominentie van de posterolaterale hoek van de calcaneus die leidt tot posterieure hielpijn en zwelling rond de aanhechting van de achillespees. Het wordt geassocieerd met retrocalcaneale bursitis. Cavo varus misvormingen verergeren dit probleem.

Het werd al in 1928 voor het eerst beschreven door Patrick Haglund. Daarvoor werden andere beschrijvingen gebruikt, zoals “pump bump” (omdat de stijve rug van pump-style schoenen druk kan veroorzaken die de posterieure hielpijn en zwelling verergert), en “winterhak”.

Clinisch relevante anatomie

De achillespees ontspringt uit de aponeurosis van de gastrocnemius- en soleusspieren. Hij grijpt in het middelste derde deel van het achterste oppervlak van de calcaneus. Er zijn twee slijmbeurzen in de buurt van de Achillespees – de diepe retrocaneale slijmbeurs en de oppervlakkige slijmbeurs. Deze kunnen de plaats zijn van ontstekingsprocessen of kunnen bursitis ontwikkelen – niet-inflammatoir, inflammatoir suppuratief of verkalkt retrocalcaneaal.

Epidemiologie/Etiologie

Epidemiologie

Hugland’s Deformiteit komt het meest voor bij de vrouwelijke bevolking tussen de leeftijd van 15 en 35 jaar, vooral bij vrouwen die regelmatig hakken dragen. Het komt ook vaak voor bij hardlopers.

Etiologie

Predisponerende factoren:

• Genetica (erfelijk): Patiënten kunnen een botstructuur hebben die hen vatbaar maakt voor het ontwikkelen van de misvorming van Haglund.
• Hoge voetbogen: Bij hoge voetbogen wordt de hiel naar achteren gekanteld in de achillespees (door de aanhechting op de calcaneus).
  • Er ontstaat een benig uitsteeksel en de slijmbeurs raakt ontstoken doordat de achterkant van het hielbeen voortdurend tegen de pees wrijft.
• Strakke achillespees: Pijn wordt veroorzaakt door het samendrukken van de gevoelige en de ontstoken slijmbeurs.
• De neiging om op de buitenkant van de hiel te lopen: Dit veroorzaakt slijtage aan de buitenrand van de zool van de schoen, waardoor de hiel naar binnen wordt gedraaid.
  • Hierdoor schuurt de calcaneus tegen de pees; er vormt zich een slijmbeurs, die uiteindelijk ontstoken en gevoelig wordt.

• Gewichtstoename
• Blessure
• Verkeerde/strakke schoenen: Gaat de bult niet tegen maar veroorzaakt symptomen en die misschien leiden tot slijmbeursontsteking.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Symptomen

• Vergroting van het bot aan de achterkant van de hiel:
  • Uitsteeksel zichtbaar in het gebied waar de achillespees aanhecht aan de calcaneus
• Pijn aan de achterkant van de hiel:
  • Bij palpatie, of wanneer strakke schoenen worden gedragen
• Roodheid en zwelling:
  • De wrijving tussen het zachte weefsel aan de achterkant van de hiel en de schoen, kan ervoor zorgen dat de slijmbeurzen ontstoken raken.

De symptomen worden verergerd door het dragen van schoeisel met harde hielranden, omdat deze de slijmbeurs en de achillespees op de calcaneus belasten.

Differentiële diagnose

• Achilles tendinitis
• Retrocalcaneale bursitis

Diagnostische procedures

• Röntgenfoto’s: Om benige uitsteeksels te identificeren
• Echografie: Beoordeling pathologie van slijmbeurs en achillespees
• MRI: Beoordeel pathologie van slijmbeurs en achillespees

Lichamelijk onderzoek

• Anamnese
• Evaluatie van slijmbeurs, pees en calcaneus
• Functionele testen om pijn uit te lokken:
  • Trek (hinkelen op de tenen) versus druk (springen lunge) versus combinatie

Medische behandeling

Conservatieve behandeling

Conservatieve behandeling van de vervorming van Hugland gebruikt om de geassocieerde symptomen te verlichten, maar zijn niet in staat om het probleem op te lossen. Anti-inflammatoire medicatie wordt aanbevolen voor pijnverlichting, maar corticosteroïdeninjecties worden best vermeden, omdat dit kan leiden tot een scheuring van de achillespees.

Chirurgie

• Verwijdering van het benige uitsteeksel:
  • Mogelijke complicatie van letsel aan de achillespees

• Gedeeltelijke verwijdering van benige uitstulping:
  • Hoog risico op avulsie van de achillespees
• Closing wedge calcaneal osteotomy (Keck & Kelly techniek)

Physiotherapy management

Physiotherapeuten kunnen een grote rol spelen in de conservatieve behandeling van de vervorming van Hugland, vooral bij de behandeling van de bursitis die met deze misvorming gepaard gaat.

Preventie

• Voorlichting en advies:
  • Voorlichting aan patiënt over pathologie
  • Modificatie van verergerende factoren om wrijving tussen achillespees en slijmbeurs te minimaliseren:
    • Advies met betrekking tot schoenen (begin met rugloze schoenen met een zachte achterkant)
    • Kussentjes onder calaneus verminderen irritatie bij het lopen
    • Verwijzing naar podotherapie (voor steunzolen of steunzolen)

• Advies met betrekking tot gewichtsverlies (indien van toepassing)
• Voor hardlopers: Vermijd harde ondergrond en bergop
• Achilles stretchen om stijfheid te voorkomen

Behandeling van bursitis/tendinitis

• Behandeling van ontsteking:
  • Rust
  • Immobilisatie
  • IJs
  • Echografie

• Excentrische gastrocnemius en soleus oefeningen
• Achilles-stretches

Zie ook de pagina’s voor achilles tendinose en retrocacaneale bursitis voor meer informatie over de behandeling hiervan.

Postoperatieve behandeling

Het is belangrijk om bij de postoperatieve behandeling van deze patiënten rekening te houden met de risico’s van achillespeesruptuur en -letsel na verwijdering van het benige uitsteeksel. Volledige revalidatie na de resectie van Haglund kan tot een jaar duren.

Dag 0 – 10

• Oedeembehandeling:
  • Rust – Actieve rust
  • IJs
  • Elevatie – voor de eerste 10 dagen van de herstelperiode
  • Compressie

Mobilisatie:

• Patiënten worden meestal in moon boot of below-knee backslab gezet
• Non-weight bearing mobilisatie: 3 dagen tot 2 weken (volgens chirurg)
• Onderbeenversterkende oefeningen
• Achillesstretches (contra-indicatie als achilles geblesseerd waren of als ze intra-operatief losgemaakt en opnieuw vastgemaakt waren)
• Terugkeer naar volledige activiteit na 6 weken na de operatie.

Dag 10 – 6 weken

• Mobilisatie:
  • Resectie zonder achilles debridement/reparatie: Moonboot met verhoogde hiel
    • Voortgang van gewichtsbelasting op de tenen naar gedeeltelijke gewichtsbelasting naar ondersteunde volledige gewichtsbelasting in de periode van 4 weken
  • Resectie met achilles debridement/reparatie: Moonboot of gips bij equinis
    • Niet-gewichtdragend 4 weken
  • Oedeembehandeling indien nodig

  6 – 12 weken

  • Mobilisatie:
    • Resectie zonder achilles debridement/reparatie:
      • Afbouwen moonboot
      • Volledige gewichtsbelasting
  • Resectie met achilles debridement/reparatie: Moonboot in equinis
    • Gang naar moonboot is aanvankelijk gipsverband vereist
    • Gang gewicht dragen van teen-gewicht dragen naar gedeeltelijk gewicht dragen naar ondersteund volledig gewicht dragen in 4 weken
  • Behandeling oedeem
  • Start littekenbehandeling zodra wonden volledig genezen zijn

  Week 12+

  • Mobilisatie: Afwennen van moonboot en mobiliteitshulpmiddelen indien nog in gebruik
  • Oefeningen:
    • Versterking en uithoudingsvermogen van voet- en enkelspieren
  • Beheer oedeem

  Bronnen

  • Informatieblad
  • Informatie over resectie van Haglund

  Clinical bottom line

  Hugland’s deformiteit is een benig uitsteeksel op het posterolaterale deel van de hiel. Het komt meestal voor bij jonge vrouwen. Wrijving met verkeerde voetgewrichten of biomechanica veroorzaken bursitis, en patiënten klagen vaak over pijn en zwelling aan de achterkant van de hiel. Conservatieve behandeling bestaat uit het behandelen van de ontsteking, het aanpassen van de verergerende factoren en een excentrisch trainingsprogramma. Chirurgische behandeling bestaat uit gedeeltelijke of volledige verwijdering van het benige uitsteeksel, maar de risico’s omvatten letsel of scheuring van de achillespees. Een afsluitende wig calcaneus osteotomie kan ook worden gedaan.

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Alfredson H, Cook J, Silbernagel K, Karlsson J. Pain in the Achilles region. In: Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, McCrory P, Noakes T, Khan K. Clinical Sports Medicine: 4e editie. Sydney: McGraw-Hill. p.795-797.
  2. Jung H, Carag JA, Park J, Bae E, Lim S, Kim H. Osteochondroma van de calcaneus presenterend als Haglund’s deformiteit. Foot and Ankle Surgery 2010;17:20-22.
  3. 3.0 3.1 Stephens MM. Haglund’s deformiteit en retrocalcaneale bursitis. The Orthopedic clinics of North America 1994;25(1):41-6.
  4. Haglund P. Beitrag zur uliwik der Achilesse hebben. Z Orthop Chir 1928;49.
  5. Myerson MS, Mandelbaum B. Aandoeningen van de achillespees en de retrocalcaneale regio. Voet en enkel aandoeningen. Philadelphia: WB Saunders. 2000:1382-98.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Lesic A, Bumbasirevic M. Aandoeningen van de achillespees. Current Orthopaedics 2004;18(1):63-75.
  7. Kolodziej P, Glisson RR, Nunley JA. Risk of avulsion of the Achilles tendon after partial excision for treatment of insertional tendonitis and Haglund’s deformity: a biomechanical study. Foot & ankle international 1999;20(7):433-7.
  8. Boffeli TJ, Peterson MC. De Keck en Kelly wig calcaneus osteotomie voor Haglund’s deformiteit: een techniek voor reproduceerbare resultaten. Journal of Foot and Ankle Surgery 2012;51(3):398-401.
  9. 9.0 9.1 American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Haglund misvorming. Beschikbaar via: http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Haglund-Deformity.aspx (geraadpleegd op 06/01/2019).
  10. American College of Foot and Ankle Surgeons. Haglund’s misvorming. Beschikbaar via: http://www.oregonmedicalgroup.com/wp-content/uploads/2015/07/1f43c091d17ec4f2d9902a5687e39819.pdf (geraadpleegd 09/01/2019).
  11. Midwest bone & joint institute. Haglund’s misvorming van de voet. Beschikbaar via: https://midwestbonejoint.com/foot/haglunds-deformity-of-the-foot/ (geraadpleegd 09/01/2019).
  12. Healthline. Haglund’s misvorming. Beschikbaar via: https://www.healthline.com/health/haglund-deformity (geraadpleegd 09/01/2019).
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Medical College of Wisconsin. Haglund’s resectie. Beschikbaar via: https://www.mcw.edu/-/media/MCW/Departments/Orthopaedic-Surgery/hagland.pdf?la=en (geraadpleegd 14/01/2019).