De bekkenbodemparadox

Toen ik begon met het schrijven van deze periodieke column, zei ik dat er zo nu en dan een “wow-factor” in mijn leven komt; Synchrone gebeurtenissen en stukjes informatie vallen samen om te verlichten wat eerst mistig was. Als de mist optrekt, ontstaan er vaak gelijktijdige gedachten. De eerste gedachte is: “Het is duidelijk waarom ik het niet eerder zag”, gekoppeld aan “Is er bewijs om dit te ondersteunen?” Zoals ik hoop dat u aan het eind van dit korte artikel zult beamen, “het” is duidelijk, en er is overvloedig bewijs. Dus wat is “het” en wat is “het probleem?”

Het Probleem

Laten we beginnen met een klinisch feit waar ik me van bewust ben geweest, maar dat ik niet heb kunnen verklaren. De laatste jaren melden steeds meer van mijn jongere vrouwelijke patiënten klachten die variëren van wisselende tot acute bekkenpijn tot stressincontinentie, interstitiële (d.w.z. niet-bacteriële) cystitis, vestibulitis en pijnlijke geslachtsgemeenschap (dyspareunie). Veel van deze patiënten hadden de nodige deskundigen op het gebied van de urogenitale geneeskunde en/of de fysische geneeskunde bezocht, en de meesten hadden oefeningen voorgeschreven gekregen die het best kunnen worden omschreven als “toning” (Kegel-achtige) oefeningen voor veronderstelde laksheid in hun bekkenbodemspieren, samen met verschillende vormen van medicatie.

Nu waren de patiënten die ik zag duidelijk degenen bij wie een dergelijke behandeling had gefaald. Maar omdat de artsen die deze methoden voorschreven dat bleven doen, moet ik aannemen dat ze voor velen werkten. Maar ze hadden niet gewerkt voor die verontruste (voornamelijk) jonge dames die mij consulteerden, wier leven in beroering was vanwege aanzienlijke en soms voortdurende pijn in een zeer intiem deel van hun anatomie. Maar al te vaak waren deze vrouwen sociaal ongeschikt door hun incontinentie; velen waren niet in staat om normale relaties te hebben. En de meeste van deze vrouwen waren niet ouder dan begin 20.

Structurele evaluatie onthulde vaak zeer goed gespierde spieren. Velen hadden een voorgeschiedenis van atletiek, gymnastiek of dans, en het kwam ook vaak voor dat de nadruk lag op Pilates-verstevigende oefeningen met onvoldoende nadruk op flexibiliteit. Vaak waren sommige spieren die aan het bekken vastzitten extreem kort, met name de adductoren, de heupflexoren en de (“core stability”) buikspieren.

In het Verenigd Koninkrijk mag ik op grond van mijn vergunning als arts voor osteopathie met geïnformeerde toestemming inwendig onderzoek doen en behandelen, maar dit maakte geen deel uit van mijn gebruikelijke beoordelingsprotocol – tot voor kort, dus.

Heden ten dage worden dergelijke onderzoeken, in aanwezigheid van een klinische chaperonne of een familielid van de patiënt, altijd voorgesteld (en soms geweigerd) in dergelijke gevallen.

Waardoor is mijn aanpak veranderd? Het bewijs dat het probleem bij de meeste van deze onfortuinlijke patiënten niet een verminderde tonus was, maar een verhoogde en overmatige tonus, samen met het wonderbaarlijke werk van (vooral in de VS gevestigde) medici en manueel therapeuten die iets herontdekten wat al vele jaren geleden werd aangetoond1 – dat triggerpoints al deze symptomen kunnen veroorzaken, en dat de triggerpoints en de symptomen vaak manueel kunnen worden verwijderd.

Omleiding naar Australië

Voordat ik dieper inga op het verband tussen hoge tonen en triggerpoints, wil ik u meenemen naar Melbourne, Australië, waar een deel van het complexe plaatje op zijn plaats begon te vallen.

Het 5e Wereldcongres over Lage Rugpijn en Bekkenpijn (november 2004) werd gehouden in het prachtige (prachtig is misschien een beter woord) Melbourne, waar ik een artikel presenteerde over de invloed van adempatroonstoornissen en motorische controle geassocieerd met rugpijn. In hetzelfde panel zat de geweldige Diane Lee, PT, uit Vancouver, B.C. Ten overstaan van zo’n 2.000 afgevaardigden besprak en toonde zij videoclips over paradoxaal gedrag van de bekkenbodem bij vrouwen met stressincontinentie.2 Er werden echografiebeelden van de bekkenbodem en de blaas getoond waarbij, wanneer gevraagd werd om de bekkenbodem “terug te trekken” of “omhoog te trekken”, precies het tegenovergestelde gebeurde en de bekkenbodem, samen met de blaas, naar de vloer zakte met alle gevolgen van dien voor de incontinentie.

In het echte leven zouden dergelijke vrouwen proberen te voorkomen dat ze zouden plassen door de natuurlijke reactie van aanspannen en naar binnen trekken, maar wat als de spieren die proberen aan te spannen en naar binnen te trekken al zo strak waren als ze maar konden zijn? Misschien zou het beter zijn geweest om te leren deze gespannen spieren te ontspannen (of ze handmatig te laten ontspannen), en om de bekkenbodem te kunnen beïnvloeden via een opnieuw aangeleerd bewustzijn van spierbeheersing?

Dit was het doel van Diane. Voor mij was de “wow-factor” de erkenning dat deze vrouwen vrijwel zeker ook paradoxaal diafragma-gedrag en een onevenwichtige ademhaling zouden vertonen (en de meeste vertonen dat), wat een van mijn belangrijkste aandachtsgebieden is.3 Je zou kunnen zeggen dat mijn aandachtsgebied zich na die presentatie naar het zuiden heeft verplaatst om dat andere diafragma, de bekkenbodem, erin op te nemen. Mijn overtuiging is dat als de normale werking van het middenrif (ademhaling) kan worden hersteld en de bekkenbodemspieren kunnen worden ontspannen, hereducatie efficiënt en relatief gemakkelijk kan plaatsvinden. Een deel van dat proces vereist dat actieve triggerpoints – in de onderbuik, de binnenkant van de dij en soms inwendig – worden gedeactiveerd terwijl de spieren worden hersteld tot hun normale lengte en tonus. Is er bewijs voor dit alles?

Thiele Massage

Ergens voor de Tweede Wereldoorlog ontwikkelde een arts genaamd Thiele een techniek waarbij coccygeale prostaatproblemen werden behandeld door middel van massage van specifieke spieren, voornamelijk levator ani.4 Deze benadering (zie beschrijving in het derde punt hieronder) wordt tegenwoordig in grote centra in de V.S. gebruikt om prostaatpijn en het soort bekkenbodemproblemen dat hierboven is besproken te behandelen.5 Voorbeelden zijn:

Dit verhaal gaat dus niet alleen over bekkenpijn en incontinentie, maar mogelijk ook over prikkelbare darmziekten en, in sommige gevallen, sacro-iliacale disfunctie. Is dit niet een opmerkelijke samenloop van invloeden, vaak gekoppeld aan hypertoniciteit en disfunctionele patronen zoals ademhaling?

De tennisbal truc

Voor veel behandelaars kan de Thiele vorm van massage in strijd zijn met hun licentie. In dergelijke gevallen is een doorverwijzing naar een bevoegd en opgeleid beoefenaar een optie. Zelfs wanneer dit als een goede klinische keuze wordt gezien, biedt aandacht voor het normaliseren van de bijbehorende bekkenspieren en ademhalingsfunctie een positieve optie.

Een andere optie werd mij aangereikt door een therapeute (ex-danseres) tijdens een recente workshop. Zij vertelde dat zij veel van de hierboven geschetste symptomen had gehad, en dat zij Kegel-oefeningen had gekregen voor haar incontinentie. Ze merkte op dat deze oefeningen haar eerder hadden verergerd dan geholpen. Een yogatherapeut had haar toen aangeraden een tennisbal aan te schaffen en daarop te gaan zitten met de bal (op een stevige ondergrond zoals een tapijt) strategisch geplaatst onder het perineum, tussen anus en vagina; en de druk op de bal toe te staan om de bekkenbodemspieren diep te ontspannen gedurende vijf tot tien minuten per dag. Zij meldde dat deze procedure in het begin wat ongemakkelijk was, maar dat de effecten dramatisch waren wat betreft haar symptomen. Ik heb dit sindsdien aan verschillende patiënten aanbevolen voor thuisgebruik en ze hebben er allemaal baat bij gehad.

Vergeet het psychologische aspect niet

Dit is een complex verhaal, en ik wil u niet de indruk geven dat het allemaal met een tennisbal kan worden opgelost, hoewel dit voor velen symptomatische verlichting zou kunnen bieden. Het is van essentieel belang op te merken dat in veel van dergelijke gevallen van samengeknepen bekkenbodemspieren, er een achtergrond van mishandeling of misbruik is (hoewel een groot aantal lijkt te worden veroorzaakt door niets meer dan mechanisch geproduceerde, buitensporige tonus met een achtergrond van dans, atletiek en slechte Pilates). Als er een psychosociaal of psychoseksueel element in de aandoening zit, is er meestal passende professionele ondersteuning nodig, naast lichaamswerk.

De bovenstaande informatie zou op zijn minst een idee moeten geven van wat er in het lichaam van sommige patiënten kan gebeuren. Degenen die zijn opgeleid in neuromusculaire therapie weten dat aspecten van dit werk gewoonlijk deel uitmaken van die opleiding. Informatie over de inter-rectale NMT benadering wordt gegeven in Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 (blz. 384-387)11 , alleen ter informatie, tenzij de methoden binnen uw praktijkgebied vallen.

Werken aan ontspanning van de regio (adductoren, enz., als eerste aandachtspunt!), eventueel deactiveren van triggerpoints als die gemakkelijk bereikbaar zijn, samen met ademhalingsrevalidatie, bieden praktische manieren om verder te komen. En de truc met de tennisbal zou voor sommigen wel eens een oplossing kunnen zijn.