Cruciate Ligament Disease or Injury

Wat is de craniale kruisband?

De craniale kruisband (CrCL) bij de hond is dezelfde als de “voorste” kruisband (ACL) bij de mens. Het is een band van taai vezelig weefsel die het dijbeen (femur) aan het scheenbeen (tibia) bindt en voorkomt dat het scheenbeen (tibia) naar voren verschuift ten opzichte van het dijbeen (femur). Het helpt ook te voorkomen dat het kniegewricht te ver uitrekt of roteert.

Trauma aan de kruisband bij de mens komt vaak voor, en beschadiging treedt meestal op bij een vorm van sportbeoefening (waaronder voetbal, rugby en golf). De aard van de craniale kruisbandaandoening is heel anders bij honden. In plaats van dat de kruisband plotseling breekt als gevolg van overmatig trauma, degenereert hij meestal langzaam in de loop van de tijd, eerder als een rafelend touw. Dit belangrijke verschil is de belangrijkste reden waarom de behandelingsopties die worden aanbevolen voor kruisbandletsel bij honden zo verschillen van de behandelingsopties die worden aanbevolen voor mensen.

Wat is de oorzaak van kruisbandletsel bij honden?

Bij de overgrote meerderheid van de honden scheurt de craniale kruisband (CrCL) als gevolg van langdurige degeneratie, waarbij de vezels binnen het ligament in de loop der tijd verzwakken. De precieze oorzaak hiervan is niet bekend, maar genetische factoren zijn waarschijnlijk het belangrijkst, waarbij bepaalde rassen een predispositie hebben (waaronder Labradors, Rottweilers, Boxers, West Highland White Terriers en Newfoundlands). Ondersteunend bewijs voor een genetische oorzaak werd hoofdzakelijk verkregen door beoordeling van familielijnen, in combinatie met de wetenschap dat veel dieren de CrCL in beide knieën zullen scheuren, vaak relatief vroeg in het leven. Andere factoren zoals zwaarlijvigheid, individuele bevleesdheid, hormonale onbalans en bepaalde ontstekingsaandoeningen van het gewricht kunnen ook een rol spelen.

Hoe kan ik zien of mijn hond een kruisbandaandoening heeft?

Limpen is het meest voorkomende teken van CrCL letsel. Bij sommige honden kan dit plotseling optreden tijdens of na het sporten, bij andere kan het progressief en intermitterend zijn. Sommige honden worden gelijktijdig getroffen in beide knieën, en deze honden hebben vaak moeite om op te staan vanuit een liggende positie en hebben een zeer “pottenbakken” gang. In ernstige gevallen kunnen honden helemaal niet meer opstaan en kan men ten onrechte denken dat ze een neurologisch probleem hebben.

Wat gebeurt er in een aangetast gewricht?

Het uitrafelen van de gewrichtsband veroorzaakt een reeks gebeurtenissen die leiden tot kniepijn en kreupelheid. In het vroegste stadium is er al sprake van artrose. Het is belangrijk dit te accepteren, want veel mensen vragen “wanneer krijgt mijn hond artrose?” terwijl de hond het in feite al heeft. Op een kritiek punt van rafelen verliest het CrCL zijn normale mechanische functie en gaat pijnlijke kreupelheid gepaard met een mechanische kreupelheid. Op dit punt is één van de factoren die de mechanische kreupelheid beïnvloeden de vorm van de top van het scheenbeen (tibia) die bij honden een uitgesproken achterwaartse helling heeft. Het gevolg van deze helling bij honden met een incompetent CrCL is dat het dijbeen naar beneden zal rollen telkens als er gewicht op het been wordt gezet. Bij honden zonder beschadiging van het CrCL, zal deze helling alleen een probleem worden als deze zeer steil is en kan predisponeren tot CrCL problemen.

Bij sommige honden kan het mechanisch tekort resulteren in trauma aan andere structuren binnen het gewricht, met name een paar bufferkraakbenen die men menisci noemt. Door van de helling van de bovenkant van het scheenbeen af te glijden, kan het dijbeen deze kraakbenen verbrijzelen en scheuren, met name het kraakbeen aan de binnenzijde (mediale aspect) van het gewricht.

Hoe wordt craniaal kruisbandletsel gediagnosticeerd?

De diagnose bij honden met een volledige scheuring van de CrCL is meestal gebaseerd op onderzoek door een ervaren orthopedisch chirurg, waarbij de laxiteit van het gewricht wordt aangetoond door specifieke manipulaties van de knie. Bij honden met gedeeltelijke scheuren of vroege degeneratie van het ligament kunnen andere tests nodig zijn, waaronder radiografie (röntgenfoto’s) of MRI-scans. Om maximaal profijt te hebben, moeten de röntgenfoto’s van optimale kwaliteit zijn. Bij de meeste honden wordt een kijkoperatie of arthroscopie (kijkoperatie) gebruikt om de diagnose te bevestigen en te onderzoeken op mogelijke kraakbeenscheuren of andere problemen.

Hoe wordt kruisbandletsel behandeld?

Niet-chirurgische behandeling

Niet-chirurgische behandeling wordt zelden aanbevolen, behalve wanneer de risico’s van een algehele narcose of operatie te groot worden geacht (bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige hartaandoeningen, ongecontroleerde hormonale stoornissen of immuunaandoeningen, enzovoort). De hoekstenen van een niet-chirurgische behandeling zijn beheersing van het lichaamsgewicht, fysiotherapie, aanpassing van de lichaamsbeweging en medicatie (ontstekingsremmende pijnstillers). Dezelfde technieken zijn ook van belang bij de behandeling op korte termijn van honden die chirurgisch worden behandeld, hoewel het chirurgische doel in de eerste plaats is de behoefte aan langdurige bewegingsbeperking en medicatie tot een minimum te beperken. Honden van meer dan 15 kg hebben een zeer geringe kans om met niet-chirurgische behandeling klinisch normaal te worden. Honden die minder dan 15 kg wegen en katten hebben een betere kans, hoewel verbetering meestal enkele maanden duurt en zelden volledig is.

Bij Fitzpatrick Referrals kunnen we u en uw hond voorzien van een revalidatieplan voor kruisbandaandoeningen. Dit wordt gecoördineerd door onze revalidatiedienst waarbij we een team van erkende fysiotherapeuten en hydrotherapeuten hebben die allen zeer ervaren zijn in de behandeling van kruisbandaandoeningen. Uw orthopedisch arts zal een afspraak maken met een van onze erkende fysiotherapeuten, waarbij een grondig klinisch onderzoek zal worden uitgevoerd en een revalidatieplan zal worden opgesteld voor uw hond, inclusief een oefenprogramma voor thuis. De meeste afspraken worden ambulant gemaakt en uw erkende fysiotherapeut zal regelmatig de vooruitgang van uw hond evalueren en het oefenplan voor thuis indien nodig aanpassen.

chirurgische behandeling

chirurgische behandelingen worden ingedeeld in technieken die gericht zijn op het vervangen van het defecte ligament en technieken die het ligament overbodig maken door het scheenbeen door te snijden en de krachten die op het gewricht van de knieschijf werken opnieuw uit te lijnen.

Ligamentvervangingstechnieken

Verschillende chirurgische technieken die de procedures nabootsen die gebruikt worden voor ligamentvervanging bij de mens worden al meer dan vijf eeuwen beoefend. Bij honden hebben technieken waarbij lokaal weefsel wordt overgebracht de geringste kans om de functie van de ledematen tot bijna normaal of normaal terug te brengen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de vervangende weefsels niet zo robuust zijn als de oorspronkelijke ligamenten en dat zij in dezelfde ongunstige biomechanische omgeving worden geplaatst die er in eerste instantie de oorzaak van was dat de oorspronkelijke ligamenten het begaven.

Prothetische ligamentvervangingstechnieken worden ook al vele jaren gebruikt. Dit zijn eenvoudige technieken waarmee bij veel dieren een vrijwel normale functie kan worden hersteld. De voornaamste nadelen van deze technieken zijn de onvoorspelbaarheid tijdens de eerste fasen van het herstel en de mechanische beperkingen bij zware en atletische honden. Sommige honden worden tijdelijk kreupeler voordat verbetering optreedt. Bij anderen duurt het vele weken voor verbetering optreedt en een deel zal blijvende knie-instabiliteit en pijn hebben. Variaties van deze techniek worden het meest aanbevolen voor honden met traumatische kruisbandletsels en bij dieren waarbij meerdere stabilisatoren van de knie beschadigd zijn, de zogenaamde “multiligameuze letsels”.

Tientallen jaren lang werden hechtingen van nylon met verschillende knoop- en plooisystemen geplaatst tussen een bot aan de achterkant van het dijbeen (de fabella) en een tunnel in de bovenkant van het scheenbeen. Deze zogenaamde fabello-tibiale tuberositas-hechtingen hebben wisselende succespercentages, afhankelijk van materiaal en techniek. Het belangrijkste aspect van deze techniek is dat de aanhechting van het ligament aan het femur en de aanhechting aan de tibia zo isometrisch mogelijk zijn, d.w.z. zoveel mogelijk even lang blijven in flexie en extensie. In werkelijkheid is dit onmogelijk en daarom wordt het principe “quasi-isometrie” genoemd. Er zijn hoge succespercentages gemeld voor de Arthrex “TightRope™”-techniek, waarbij gebruik wordt gemaakt van een synthetisch materiaal, Fibretape™ of Fibrewire™ genaamd, op metalen ankers die via bottunnels in het femur en de tibia worden aangebracht. Bij patiënten bij wie we kiezen voor ligamenteuze vervanging, is dit de meest gebruikte techniek voor dit doel.

Behandelingen die de craniale kruisband overbodig maken

Deze operaties veranderen de geometrie van het aangetaste kniegewricht zodanig dat de CrCL niet langer nodig is om de stabiliteit te behouden. Er zijn verschillende variaties in techniek, maar bij alle wordt de bovenkant van het scheenbeen (tibia) opnieuw gevormd door in het bot te snijden en het in een nieuwe positie vast te zetten.

Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)

Bij deze operatie wordt een radiale snede gemaakt in de bovenkant van het scheenbeen en wordt het plateau-segment geroteerd totdat de vroegere helling in het bot niet meer aanwezig is. Het bot wordt vervolgens in deze nieuwe positie gefixeerd met een botplaat en schroeven.

TPLO thrust from Fitzpatrick Referrals on Vimeo: Deze video illustreert wat er gebeurt wanneer een TPLO wordt uitgevoerd.

Tibial Tuberosity Advancement (TTA)

Deze operatie volgt hetzelfde principe als TPLO, waarbij een snede wordt gemaakt in het scheenbeen om een verandering in de geometrie mogelijk te maken die het CrCL overbodig maakt. De wiskundige principes achter TTA zijn complexer dan die achter TPLO; het basisprincipe is echter dat een veranderde trekrichting van de quadriceps-spiergroep een kracht over het kniegewricht veroorzaakt die de neiging van het femur om langs de helling van het tibiale plateau naar beneden te rollen, neutraliseert. In feite hebben zowel TTA als TPLO tot doel het tibiale plateau loodrecht op de rechte patellapees te plaatsen en zo de neiging van het femur om langs de helling van het tibia naar beneden te glijden, te neutraliseren.

TTA thrust from Fitzpatrick Referrals on Vimeo: Deze video illustreert wat er gebeurt wanneer een TTA wordt uitgevoerd.

Wat zijn de voordelen van operaties zoals TPLO en TTA waarbij bot wordt weggesneden?

Omdat botgenezing efficiënter is dan ligamentgenezing, hebben deze reparaties de reputatie aanzienlijk robuuster te zijn dan operaties die bedoeld zijn om de beschadigde ligamenten te vervangen. Het grote praktische voordeel is een zeer betrouwbare terugkeer van het gebruik van de ledematen, waarbij van alle honden wordt verwacht dat zij het gewicht van de geopereerde ledemaat binnen 1-3 dagen kunnen dragen. De mechanische voordelen van TPLO en TTA in combinatie met de snelle terugkeer naar functie is vooral belangrijk voor zware honden, atletische dieren, dieren die zich presenteren met lichte kreupelheid (waar ligamentvervanging hen aanvankelijk aanzienlijk kreupeler zou kunnen maken), en bij dieren met CrCL letsels die beide gewrichten van het spronggewricht aantasten. Bij sommige dieren met CrCL letsels die tegelijkertijd beide knieën aantasten, kan TPLO worden uitgevoerd op beide knieën in één enkele operatie. Fitzpatrick Referrals heeft een grote reeks gevallen gepubliceerd die de doeltreffendheid in dit opzicht aantonen. Dit is niet mogelijk bij gebruik van ligamentvervangende technieken. De beslissing of TPLO of TTA het meest geschikt is, wordt genomen op basis van de anatomie van het individu. In veel gevallen zou een van beide operaties een geschikte en geschikte keuze zijn.

Worden kijkoperatietechnieken toegepast voor de behandeling van kruisbandletsels?

Wij hebben een verfijnde techniek ontwikkeld voor arthroscopisch (kijkoperatief) onderzoek van het kniegewricht. Dit geeft ons een vergroot panoramisch zicht op het gewricht. Bij alle honden wordt het gewricht geïnspecteerd om na te gaan of er secundaire letsels aan het bufferkraakbeen, menisci genaamd, zijn opgetreden (dit wordt ofwel artroscopisch ofwel via een open operatie uitgevoerd). Indien een letsel wordt vastgesteld, wordt dit operatief behandeld door de meniscus bij te knippen. Herstel van de meniscus kan in bepaalde omstandigheden aangewezen zijn.

Wat zijn de succespercentages van TPLO en TTA?

In het algemeen kan worden gesteld dat meer dan 90% van de honden na TPLO of TTA weer normaal actief is. Dit betekent over het algemeen dat honden zo normaal zijn dat eigenaren thuis geen kreupelheid meer kunnen waarnemen. We verwachten dat honden weer onbeperkt kunnen bewegen zonder dat ze voortdurend medicatie nodig hebben. Van prestatiehonden, waaronder snuffelhonden en militaire patrouillehonden, wordt verwacht dat zij na deze operaties weer aan het werk kunnen. De succespercentages voor TPLO en TTA zijn zeer vergelijkbaar. Bij Fitzpatrick Referrals maken we routinematig gebruik van kinetische ganganalyse door middel van een krachtplaat waarop de hond loopt, om ons objectieve parameters te geven over hoe een hond daadwerkelijk loopt, zowel voor als na de operaties.

Wat zijn de mogelijke problemen of complicaties na kruisband herstel operatie?

Gelukkig zijn de complicatiepercentages laag wanneer ervaren chirurgen kruisband hersteloperaties uitvoeren. De twee meest voorkomende complicaties zijn infectie en mechanische complicaties. Infectie wordt behandeld met antibiotica. In sommige gevallen is chirurgische irrigatie noodzakelijk en in de ergste gevallen, wanneer bacteriën zich aan de implantaten hechten, moeten de implantaten worden verwijderd nadat de botten zijn genezen. Bij de overgrote meerderheid van de dieren blijven de implantaten levenslang op hun plaats zitten en veroorzaken zij geen enkel probleem. Mechanische complicaties treden meestal op bij honden die te veel bewegen voordat de botten genezen zijn (dit duurt ongeveer 6 weken). Veel mechanische complicaties kunnen met rust worden afgehandeld, hoewel sommige problemen een chirurgische revisie vereisen. Een zeldzame complicatie van laat letsel aan de menisci (bufferkraakbeen) in het geopereerde kniegewricht kan behandeling via een kijkoperatie vereisen. Andere zeldzame complicaties, zoals verstuikingen en verrekkingen rond het kniegewricht, kunnen over het algemeen alleen met fysiotherapie worden behandeld. Fitzpatrick Referrals heeft onlangs een zeer grote reeks casestudies gepubliceerd van TPLO-operaties met een zeer laag complicatiepercentage en zeer weinig operaties die een latere ingreep vereisen.

Op de blog

Ken uw knieën: Begrip van gelijktijdige patella luxatie en craniale kruisbandaandoening

Door Miguel Solano en Pádraig Egan