Coumadin vs. heparine: Verschillen, overeenkomsten en wat voor u beter is

Antistollingstherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van ernstige aandoeningen zoals atriumfibrilleren, veneuze trombo-embolie, en mechanische hartklepplaatsing. De antistollingsmedicijnen Coumadin en heparine helpen bij het beheersen en voorkomen van de vorming van bloedstolsels die bij deze aandoeningen fataal kunnen zijn.

Vitamine K is een sleutelcomponent in het proces van stolselvorming. Het is nodig voor de synthese van de actieve stollingsfactoren II, VII, IX en X. Zodra het is gebruikt voor de synthese van deze bloedstollingsfactoren, wordt vitamine K “gedeactiveerd” en moet het weer worden geactiveerd door vitamine K epoxide reductase complex 1 (VKORC1) om te kunnen blijven deelnemen aan het stolselvormingsproces. Coumadine remt een onderdeel van het VKOR-complex en draagt daardoor bij aan de uitputting van vitamine K in het lichaam, waardoor het vermogen van het lichaam om stolsels te vormen wordt vertraagd.

Heparine werkt door zich te binden aan het eiwit antitrombine III, dat vervolgens trombine en andere stollingsfactoren inactiveert, met name factor Xa. Deze stappen remmen de omzetting van fibrinogeen in fibrine, een belangrijke stap in de vorming van stolsels. Door de vorming van fibrine te vertragen, vermindert heparine de vorming van stolsels in het lichaam.

Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen Coumadin en heparine?

Coumadin is een receptplichtig geneesmiddel dat meestal wordt aangeduid met zijn generieke naam, warfarine, of soms Jantoven. Het wordt gebruikt om de vorming van bloedstolsels te voorkomen bij aandoeningen zoals boezemfibrilleren, beroertes, hartinfarcten en veneuze trombo-embolie. Het is verkrijgbaar als orale tablet in verschillende doseringen, variërend van 1 mg tot 10 mg per tablet. Tijdens het gebruik van Coumadin moeten patiënten zich regelmatig onderwerpen aan protrombinetests (PT) die worden gerapporteerd als een International Normalized Ratio (INR) om te bepalen of de dosis van de patiënt therapeutisch geschikt is. Warfarine wordt gewoonlijk niet gebruikt bij patiënten jonger dan 4 maanden wegens toedieningsproblemen en de mogelijkheid van onontdekte genetische factoren die de gevoeligheid kunnen beïnvloeden.

Heparine is een voorgeschreven geneesmiddel dat het meest wordt gebruikt in de intramurale omgeving. Het wordt gebruikt om de vorming van bloedstolsels te voorkomen bij aandoeningen zoals diepe veneuze trombose, longembolie en atriumfibrillatie. Het wordt ook gebruikt om de vorming van klonters te voorkomen tijdens ingrepen waarbij het hart en de bloedvaten betrokken zijn. Heparine is beschikbaar in verschillende oplossingsvormen voor intraveneuze injecties of infusies. Er bestaat een specifieke formulering van heparine die uitsluitend bestemd is voor het spoelen van intraveneuze lijnen om klontervorming in de lijn te voorkomen. Dit wordt een heparine lock flush genoemd, en deze formulering mag voor geen enkel ander doel worden gebruikt. Heparine kan worden gebruikt voor patiënten van elke leeftijd, maar nauwlettend toezicht is vereist.

De belangrijkste verschillen tussen Coumadin en Heparine
	Coumadin	Heparine
Geneesmiddel klasse	Anticoagulans	Anticoagulans
Merk/generieke status	Merk en generiek beschikbaar	Merk en generiek beschikbaar
Wat is de generieke naam? Wat is de merknaam?	Warfarine Coumadin	Heparine
Welke vorm(en) komt het geneesmiddel voor?	Tablet (meerdere sterktes)	Oplossing voor injectie of infusie (meerdere concentraties beschikbaar)
Wat is de standaarddosering?	De meeste patiënten beginnen met 5 mg per dag, maar de onderhoudsdosis is afhankelijk van de INR van elke patiënt	De gemiddelde volwassen patiënt krijgt een laaddosis van 5.000 eenheden, gevolgd door 20.000 tot 30.000 eenheden gedurende 24 uur in een continu infuus.
Hoe lang duurt de typische behandeling?	Minimaal 3 maanden, maar kan voor onbepaalde tijd zijn, afhankelijk van de indicatie	Typisch een paar dagen, tot een week
Wie gebruikt de medicatie gewoonlijk?	Volwassenen	Volwassenen

Voorkomenheden die worden behandeld met Coumadin en heparine

Coumadine wordt gebruikt om veneuze trombo-embolie en longembolie te voorkomen en te behandelen, evenals stollingscomplicaties die gepaard gaan met atriumfibrillatie en mechanische klepvervangingen. Coumadine wordt ook gebruikt ter voorkoming van stollingsgerelateerde complicaties die kunnen optreden na een myocardinfarct of hartaanval.

Heparine wordt ook gebruikt ter voorkoming en behandeling van veneuze trombo-embolie en longembolie, alsmede van stollingscomplicaties die gepaard gaan met atriumfibrilleren. Bovendien wordt heparine gebruikt om stolling te voorkomen bij cardiovasculaire operaties, bloedtransfusies en dialyseprocedures.

. fibrillatie

Conditie	Coumadin	Heparine
Veneuze trombo-embolie	Ja	Ja
Pulmonaire embolie	Ja	Ja
Atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren
Ja	Ja
Mechanische klepvervangingen	Ja	Ja
Post-myocardinfarct complicaties geassocieerd met stolling	Ja	Nee
Percutane coronaire interventie (angioplastiek)	Nee	Ja
Bloedtransfusies	Nee	Ja
Dialyse	Nee	Ja

Is Coumadin of heparine doeltreffender?

Coumadin en heparine hebben verschillen waardoor ze elk een waardevolle plaats innemen in de therapie, vaak bij dezelfde patiënt.

De eliminatiehalfwaardetijd en de tijd tot de piekconcentratie zijn twee van de belangrijkste klinische factoren bij het bepalen hoe en wanneer elk geneesmiddel moet worden gebruikt. Coumadine bereikt de piekplasmaspiegel van een enkele dosis in ongeveer 4 uur, met een eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer 40 uur. Omwille van verschillende factoren die per patiënt kunnen verschillen, kan het dagen tot weken duren om een therapeutische INR te bereiken. Heparine bereikt de piekplasmaconcentratie in 2 tot 4 uur, met een eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer 60-90 minuten.

In de richtlijnen voor de behandeling van diep-veneuze trombose (DVT) en longembolie voor veel patiënttypes zal het initiële gebruik van heparine worden aanbevolen vanwege de snelle aanvangswerking. Therapeutische doeltreffendheid wordt bereikt door toediening van een laaddosis gevolgd door een onderhoudsdosis. Deze wordt voortgezet terwijl de behandeling met Coumadin wordt gestart, en totdat de INR van de patiënt therapeutisch is. Dit kan 7-10 dagen duren. Heparine moet over het algemeen in een intramurale omgeving worden beheerd, maar een patiënt kan naar huis gaan zodra hij op Coumadin is overgeschakeld.

Alleen een zorgverlener kan bepalen welke therapie, of combinatie van therapie, voor elke patiënt geschikt is. Zorgverleners moeten rekening houden met veel patiëntspecifieke factoren, zoals de voorgeschiedenis van stollingsincidenten, leeftijd, eerdere behandeling en voorgeschiedenis van aandoeningen zoals door heparine geïnduceerde trombocytopenie.

Vergelijking van dekking en kosten van Coumadin versus heparine

De meeste Medicare- en commerciële verzekeringsplannen dekken Coumadin, en/of de generieke versie warfarine. De gemiddelde detailhandelsprijs van Coumadin kan variëren van 80 tot 120 dollar. U kunt warfarine krijgen voor ongeveer $ 10 met een SingleCare coupon.

Heparine wordt meestal in het ziekenhuis gegeven en wordt over het algemeen gedekt door Medicare Part B. Voor niet-Medicare patiënten wordt het gedekt door de ziektekostenverzekering wanneer het als redelijk en noodzakelijk wordt beschouwd. De kosten die een patiënt zal moeten betalen, hangen af van verschillende factoren, zoals de vraag of hij zijn eigen risico heeft betaald en of hij een aanvullende dekking heeft. Indien een patiënt vaststelt dat zijn Heparine niet wordt gedekt, kan hij een coupon downloaden en slechts 45 dollar betalen voor een recept.

	Coumadin	Heparine
Typisch gedekt door verzekering?	Ja	Ja
Typisch gedekt door Medicare?	Ja	Ja, Deel B
Standaarddosering	30, 5 mg dosis	25 ml, 5000 eenheid/ml
Typische Medicare copay	Varieert	Varieert
SingleCare kosten	$4-$14	$45-$65

Gemeenschappelijke bijwerkingen van Coumadin en heparine

De meest voorkomende bijwerking van zowel Coumadin als heparine is een bloeding of ernstige bloedingen. Sommige tekenen van bloeding zijn moeilijk te herkennen, maar een paar van de meer voor de hand liggende tekenen zijn blauwe plekken, bloedneuzen, bloedingen in het tandvlees, bruine of roestkleurige urine, en bloed in het oog. Als wordt vastgesteld dat een patiënt bloedt, moet het geneesmiddel worden gestaakt, of dit nu tijdelijk of langdurig is.

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is gemeld bij 1-2% van de patiënten die heparine krijgen. Deze ernstige daling van het aantal bloedplaatjes kan leiden tot ernstige complicaties, zoals weefselnecrose en gangreen.

Er zijn nog andere complicaties en ernstige bijwerkingen van behandeling met Coumadin of heparine. Een arts of apotheker kan een volledige lijst van bijwerkingen geven.

	Coumadin		Heparine
Bijwerking	Toe te passen?	Frequentie	Toepasselijk?	Frequentie
Bloeding	Ja	1-10%	Ja	1-10%
Gangreen/Skin Necrosis	Yes	<1%	Ja	<1%
Thrombocytopenie	Nee		Ja	≤30%
HIT	Nee		Ja	1-2%

Het is mogelijk dat dit geen volledige lijst van bijwerkingen is. Raadpleeg een arts of apotheker voor een volledige lijst.
Bron: DailyMed (Coumadin), DailyMed (heparine).

Gedragsinteracties van Coumadin vs. heparine

Coumadin wordt gemetaboliseerd door cytochroom P450-enzymen, voornamelijk de subtypen 2C9, 1A2, en 3A4. Remmers van deze enzymen verhogen in wezen de Coumadinespiegel, waardoor de INR van een patiënt stijgt en het risico op een bloeding toeneemt. Voorbeelden van deze enzymremmers zijn antischimmelmiddelen zoals fluconazol en het populaire cholesterolmedicijn atorvastatine. Enzyminductoren verlagen de Coumadine-spiegel, waardoor de INR van de patiënt mogelijk subtherapeutisch wordt en de kans op trombose toeneemt. Voorbeelden van enzyminductoren zijn de anti-seizuurmedicijnen carbamazepine en fenobarbital.

De effecten van heparine kunnen worden versterkt door anti-plaatjesmedicijnen zoals NSAID’s. Ibuprofen zou een voorbeeld zijn. De effecten van heparine kunnen worden verminderd door interacties met gewone antibiotica zoals doxycycline.

De volgende tabel is geen allesomvattende lijst van interacties. Uw zorgverlener kan u een uitgebreidere lijst en aanvullende informatie over elke interactie geven.

Gebruik	Gebruiksklasse	Coumadin	Heparine
Amiodarone Propafenone	Antiarrhythmicum	Ja	Nee
Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Miconazol Voriconazol	Anti-schimmel	Ja	Nee
Phenobarbital Carbamazepine	Anticonvulsivum	Ja	Nee
Cimetidine Famotidine Ranitidine	Antaciden	Ja	Nee
Ciprofloxacin Norfloxacin	Fluoroquinolone Antibiotica	Ja	Nee
Claritromycine Erythromycine Telitromycine	Macrolide Antibiotica	Ja	Nee
Doxycycline Minocycline	Tetracycline Antibiotica	Nee	Ja
Atorvastatine Fluvastatine Simvastatine	HMG Co-A-reductaseremmers (Statines)	Ja	Nee
Estrogen and Progestin Combinations	Oraale voorbehoedsmiddelen	Ja	Ja
Apixaban Rivaroxaban Edoxaban	Bloedverdunner	Nee	Ja
Ibuprofen Naproxen	NSAID	Ja	Ja
Celecoxib Meloxicam	Cox II Remmer	Ja	Ja

Waarschuwingen voor Coumadin en heparine

Coumadin en heparine kunnen elk het optreden van een hemorragisch voorval verhogen. Bepaalde geneesmiddelen kunnen de waarschijnlijkheid dat dit gebeurt vergroten. Patiënten die Coumadin gebruiken, moeten hun INR regelmatig laten controleren. Een hoge inname van vitamine K, dat in veel voedingsmiddelen zoals groene bladgroenten zit, kan de werkzaamheid van Coumadin verminderen. Patiënten die Coumadin gebruiken moeten hun dagelijkse inname van vitamine K op peil houden om een therapeutische INR te behouden. Coumadin is gecontra-indiceerd bij zwangerschap.

Door heparine veroorzaakte trombocytopenie komt voor bij 1% tot 2% van de patiënten en is een ernstige gebeurtenis die leidt tot de vernietiging van bloedplaatjes. Dit kan leiden tot gangreen en huidnecrose als het niet op tijd wordt opgemerkt.

Veelgestelde vragen over Coumadin versus heparine

Wat is Coumadin?

Coumadin is een oraal antistollingsmedicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling en profylaxe van veneuze trombose en longembolie. Het wordt ook gebruikt voor de behandeling van stollingsverschijnselen bij atriumfibrillatie en bij de plaatsing van een hartstent. Het wordt eenmaal daags via de mond ingenomen en de INR van de patiënt moet regelmatig worden gecontroleerd om te controleren of de dosis Coumadin juist is.

Wat is heparine?

Heparine is een antistollingsmiddel dat intraveneus wordt toegediend in een ziekenhuisomgeving. Het wordt gebruikt bij de behandeling en profylaxe van veneuze trombose en longembolie. Het wordt ook gebruikt om stollingsverschijnselen tijdens hart- en veneuze chirurgieprocedures onder controle te houden. Patiënten krijgen gewoonlijk een laaddosis, gevolgd door een infuus, dat afhankelijk van de behandeling enkele dagen kan duren.

Zijn Coumadin en heparine hetzelfde?

Hoewel Coumadin en heparine beide antistollingsmedicijnen zijn, zijn ze niet hetzelfde. Coumadin is een oraal geneesmiddel dat meestal poliklinisch wordt gebruikt, terwijl heparine een injecteerbaar geneesmiddel is dat meestal in het ziekenhuis wordt gebruikt.

Is Coumadin of heparine beter?

Heparine begint veel sneller te werken dan Coumadin, maar moet worden gevolgd door een continu infuus of frequente injecties. Daarom kan heparine meestal alleen in het ziekenhuis worden gebruikt. Coumadine kan verscheidene dagen nodig hebben om werkzaam te worden, maar kan veilig poliklinisch worden ingenomen. Patiënten die Coumadin gebruiken, moeten regelmatig hun bloed laten controleren om er zeker van te zijn dat hun INR binnen het juiste bereik ligt.

Kan ik Coumadin of heparine gebruiken als ik zwanger ben?

Coumadin passeert de placenta bij zwangere vrouwen en het is bewezen dat het teratogene effecten heeft. Coumadine is daarom gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, tenzij de patiënt een mechanische hartklep heeft of een zeer hoog risico loopt op een trombo-embolische gebeurtenis. Heparine kan tijdens de zwangerschap worden gegeven omdat het de placenta niet passeert, maar de meeste artsen geven tijdens de zwangerschap de voorkeur aan laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) zoals Lovenox (enoxaparine).

Kan ik Coumadin of heparine gebruiken met alcohol?

Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van alcohol voor Coumadin of heparine. Bij sommige patiënten kan alcohol echter de leverfunctie beïnvloeden, waardoor de INR bij gebruik van Coumadin beter in de gaten moet worden gehouden.

Wat is de generieke naam voor heparine?

Heparine is de generieke naam.