US Pharm.2006;31(9):HS-16-HS-24.
Volgens de meest recente surveillancegegevens van de CDC is hysterectomie de op één na meest uitgevoerde chirurgische ingreep voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, alleen nog gevolgd door een keizersnede.1 De Verenigde Staten hebben het hoogste percentage hysterectomie in de geïndustrialiseerde wereld, met 5,5 per 1.000 vrouwen die de ingreep elk jaar ondergaan.1,2 Veel indicaties voor hysterectomie zijn slecht gedefinieerd en meer gebaseerd op de mening van deskundigen dan op bewijs uit goed opgezette klinische studies.2,3
Gelijk welke chirurgische techniek wordt gebruikt, hysterectomie gaat gepaard met complicaties op korte en lange termijn. Alle vrouwen die hysterectomie overwegen, moeten zich vóór de operatie bewust zijn van deze risico’s, zodat zij met kennis van zaken kunnen beslissen of de ingreep de beste behandelingsoptie is. Dit artikel geeft een overzicht van de korte- en langetermijncomplicaties van hysterectomie en helpt apothekers bij de zorgverlening aan deze grote groep vrouwen.
Indicaties voor hysterectomie
De zorgverleners hebben beperkte gegevens uit goed opgezette klinische studies om te bepalen wanneer hysterectomie de meest geschikte behandelingsoptie is. Enkele bewezen indicaties voor hysterectomie zijn levensbedreigende aandoeningen zoals ernstige complicaties tijdens de bevalling, onbeheersbare baarmoederbloedingen en invasieve kanker van de baarmoeder, baarmoederhals, vagina, eileiders of eierstokken.2,4 Buiten deze situaties zijn er echter weinig aanwijzingen voor de juiste indicaties voor hysterectomie.
Volgens de CDC waren van 1994 tot 1999 leiomyomen van de baarmoeder, endometriose en baarmoederverzakking de meest voorkomende indicaties voor hysterectomie en waren ze goed voor 73% van alle uitgevoerde hysterectomieën.1 Dit cijfer is nogal onthutsend, gezien het feit dat veel van de huidige literatuur conservatieve behandeling van de meeste goedaardige gynaecologische aandoeningen aanbeveelt, waarbij hysterectomie wordt beschouwd als een laatste redmiddel in refractaire gevallen.5
In 2002 publiceerde de Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) richtlijnen voor de klinische praktijk die veelvoorkomende indicaties voor hysterectomie geven.4 Volgens deze richtlijnen zijn endometriose met ernstige symptomen die geen andere medische behandeling mogelijk maken, symptomatische leiomyomen (baarmoederfibromen) en relaxatie van het bekken goedaardige aandoeningen waarbij hysterectomie kan worden overwogen. Bij abnormale baarmoederbloedingen moet endometriumlaesie worden uitgesloten en moeten medische alternatieven als eerstelijnstherapie worden overwogen voordat chirurgische interventie wordt overwogen.4 De SOGC-richtlijnen bevelen aan dat in alle gevallen met betrekking tot goedaardige aandoeningen de risico’s en voordelen van chirurgie, evenals het verlies van vruchtbaarheid, vóór de operatie moeten worden besproken, en dat de voorkeur van de vrouw in hoge mate moet worden gerespecteerd.
Typen hysterectomie
Er zijn verschillende typen hysterectomie, die alle de verwijdering van de baarmoeder omvatten. Bij een subtotale hysterectomie (ook wel een supracervicale of gedeeltelijke hysterectomie genoemd) wordt het bovenste tweederde deel van de baarmoeder verwijderd, terwijl de baarmoederhals blijft zitten.2 Hoewel deze ingreep vaak voorkomt, kiest de meerderheid van de vrouwen voor een totale hysterectomie. Bij een totale hysterectomie (of volledige hysterectomie) worden de hele baarmoeder en de baarmoederhals verwijderd. Als bij een totale hysterectomie zowel de eierstokken als de eileiders worden verwijderd, wordt de ingreep een bilaterale salpingo-oophorectomie genoemd. Bij de meest extreme vorm van hysterectomie, een radicale hysterectomie, worden de baarmoeder, de baarmoederhals, de eierstokken, de eileiders en eventueel de bovenste delen van de vagina en de aangetaste lymfeklieren verwijderd. Deze ingreep wordt sterk aanbevolen bij ernstige complicaties en ziekten zoals kanker.2
Een hysterectomie kan worden uitgevoerd via een abdominale, vaginale of laparoscopisch geassisteerde abdominale of vaginale benadering.2 De juiste route van de operatie wordt bepaald door het type pathologie dat wordt verwacht, anatomische overwegingen, de voorkeur van de patiënt, en de ervaring en opleiding van de arts. Volgens de SOGC-richtlijnen voor de klinische praktijk moet vaginale hysterectomie worden beschouwd als de eerste keuze voor alle goedaardige indicaties, terwijl benaderingen met laparoscopische hulp moeten worden overwogen wanneer het gebruik van een dergelijke benadering de noodzaak van een laparotomie vermindert.4 Hoewel er beperkte informatie is over directe vergelijkingen van hysterectomieprocedures, suggereren voorlopige gegevens dat LAVH geassocieerd kan worden met een korter ziekenhuisverblijf, minder pijn, sneller herstel en minder complicaties; deze benadering wordt echter geassocieerd met hogere operatiekosten.1
Chirurgische en postchirurgische complicaties
Hysterectomie is over het algemeen een veilige ingreep, maar met elke grote operatie komt het risico van chirurgische en postchirurgische complicaties. Dergelijke complicaties zijn meestal infectie, bloeding, verzakking van de vaginale holte en letsel aan de urineleider, darm of blaas.6,7 Hoewel hysterectomie met minder complicaties gepaard gaat dan veel andere grote operaties, zijn de risico’s en complicaties afhankelijk van het type hysterectomie dat wordt uitgevoerd, de gezondheidstoestand van de individuele vrouw en de deskundigheid en ervaring van de chirurg.4,6,7
Infectie: Postoperatieve koorts en infectie zijn verantwoordelijk voor de meerderheid van de kleine complicaties na hysterectomie. Infectie komt voor bij ongeveer 6% tot 25% van de patiënten die een abdominale hysterectomie ondergaan, tegenover 4% tot 10% van de patiënten die een vaginale hysterectomie ondergaan. Ondanks een onberispelijk steriele operatietechniek en zorgvuldige patiëntenselectie hebben vrouwen die een hysterectomieprocedure ondergaan een kans van 30% op een postoperatieve koortsinfectie.2
Bij zowel abdominale als vaginale hysterectomie komt bekkeninfectie in ongeveer 4% van de gevallen voor.8,9 Bekkencellulitis is een infectie van de zachte weefsels en treedt meestal op rond de derde dag na de operatie. Hoewel na de meeste hysterectomieën waarschijnlijk enige mate van cellulitis van het bekken optreedt, zijn antibiotica niet nodig tenzij de koorts aanhoudt. Bovendien is het percentage postoperatieve symptomatische urineweginfecties ongeveer 1% tot 5% bij patiënten die een hysterectomie ondergaan. Onmiddellijke katheterverwijdering postoperatief wordt sterk aanbevolen om het risico van deze complicatie te verminderen.8-10
Het risico van postoperatieve infectie kan aanzienlijk worden verlaagd door het gebruik van profylactische antibiotica.8,9 Uit studies blijkt dat vrouwen die profylactische antibiotica krijgen voorafgaand aan een abdominale of vaginale hysterectomie, minder kans hebben op wondinfectie, bekkencellulitis, vaginaal manchetabces en bekkenabces.9 De juiste dosering moet 30 minuten voor de operatie worden toegediend om ervoor te zorgen dat therapeutische niveaus worden bereikt in weefsel op de operatieplaats. Middelen zoals cefazoline, cefotetan, cefoxitine, metronidazol en clindamycine zijn alle doeltreffend gebleken.8-10 Als de postoperatieve koorts aanhoudt en een infectie wordt vermoed of geïdentificeerd, moet worden begonnen met een breedspectrum intraveneus antibioticum dat de verwachte verwekkers bestrijkt. Antibiotica moeten gedurende 24 tot 48 uur na het verdwijnen van koorts en symptomen worden toegediend.8,9 Ureteraal letsel: Ureteraal letsel wordt een steeds frequentere posthysterectomie complicatie naarmate het aantal laparoscopisch geassisteerde procedures toeneemt. De incidentie van deze complicatie bij laparoscopisch geassisteerde procedures is 0,7% tot 1,7% bij abdominale hysterectomie en 0% tot 0,1% bij vaginale hysterectomie.10 Verwondingen treden meestal op door overmatig elektrocauterisatie en laseren in de buurt van de urineleider. Deze letsels worden het best behandeld met resectie van het beschadigde deel en reïmplantatie van de urineleider.11 Chirurgen moeten urologische letsels herkennen en intraoperatief corrigeren om ernstige postoperatieve complicaties als gevolg van urine-extvasatie te vermijden.10,11
Letsel aan de blaas: Blaasschade komt voor bij ongeveer 0,5% tot 2% van alle hysterectomieën.8,12 Blaasschade ontstaat waarschijnlijk tijdens het binnendringen van het peritoneum of tijdens dissectie van de blaas van het onderste baarmoedersegment, de baarmoederhals en de bovenste vagina. Verschillende studies hebben geconcludeerd dat een gedeeltelijke onderbreking van de innervatie van de blaas bij hysterectomie postoperatieve incontinentie tot gevolg kan hebben.13,14 Een systematische review meldde dat hysterectomie beschouwd werd als een risicofactor voor urine-incontinentie bij vrouwen ouder dan 60.14 In een andere studie bleek aandrangincontinentie vaker voor te komen dan stressincontinentie bij vrouwen na hysterectomie.13 In 2002 bleek uit een groot cohortonderzoek dat vrouwen ouder dan 50 minder kans hadden op verbetering van urine-incontinentie na hysterectomie in vergelijking met jongere vrouwen.15
Darmletsel: Hoewel darmletsel ongebruikelijk is, vooral bij vaginale hysterectomie, is het een ernstige complicatie die vooral optreedt bij laparoscopisch geassisteerde abdominale hysterectomie. Zowel tijdens abdominale als vaginale chirurgie kunnen het rectum en het colon ascendens en descendens letsel oplopen.8 Darmletsel treedt op tijdens het losmaken van verklevingen van de darm en dissectie van de cul-de-sac posterior. Preoperatieve darmpreparaten maken incidentele colonchirurgie mogelijk zonder de noodzaak van colostomie. Als er een letsel aan de dikke darm optreedt en er geen preoperatieve darmpreparatie werd uitgevoerd, kan een tijdelijke divergerende colostomie aangewezen zijn om de hechtlijn te beschermen en het risico op peritonitis en sepsis te verminderen.10
Bloeding: Een van de ernstigste postoperatieve complicaties van hysterectomie is bloeding. Ongeveer 1% tot 3% van alle hysterectomieën wordt gecompliceerd door overmatige bloedingen.12 In de meeste gevallen ontstaat de bloeding aan de laterale vaginale hoeken en kan ze vaginaal worden verholpen. Het gemiddelde intraoperatieve bloedverlies kan variëren van 300 tot 400 ml.16 Vroege postoperatieve tekenen van bloedingen na een vaginale hysterectomie zijn onder meer bloedingen uit de vagina, verslechtering van de vitale functies, een verlaagd hematocrietgehalte en buikpijn in de flank.
Het is routine om kruisproefbloed te geven aan patiënten die een hysterectomie ondergaan. Twee tot vier eenheden verpakte rode bloedcellen moeten te allen tijde beschikbaar zijn. Vrouwen die vaker een bloedtransfusie nodig hebben, zijn onder meer vrouwen die een peripartum hysterectomie of hysterectomie voor gynaecologische kanker ondergaan, en vrouwen die een electieve hysterectomie ondergaan met bekkenontstekingsziekte, of bekkenabcessen of verklevingen.10
Thrombo-embolische Ziekte: Het risico op veneuze trombo-embolie na abdominale hysterectomie bij laag- en hoogrisicopatiënten is respectievelijk 0,2% en 2,4%.9,10 Het risico op diepe veneuze trombose en longembolie kan worden geminimaliseerd door het gebruik van gegradueerde compressiekousen perioperatief en vroege ambulantie postoperatief. Het soort profylaxe dat wordt aanbevolen, hangt af van de risicofactoren van elke patiënt. Risicofactoren zijn zwaarlijvigheid, maligniteit, eerdere bestralingstherapie, immobilisatie, oestrogeengebruik, langdurige anesthesie, radicale chirurgie en persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van trombo-embolische ziekte. Patiënten met een hoog risico op trombo-embolie kunnen preoperatief een laag-moleculair-gewicht heparine of 5.000 eenheden subcutane heparine krijgen en vervolgens om de acht tot 12 uur postoperatief om het risico op trombo-embolische voorvallen te verminderen.8-10
Eileiderverzakking: Prolaps van de eileider is een zeldzame postoperatieve complicatie van hysterectomie. Een predisponerende factor voor prolaps is de aanwezigheid van een hematoom of abces aan de vaginale apex.8,9,11 Als het weefsel niet reageert op conservatieve behandeling, zoals cryotherapie of zilvernitraatapplicatie, kan een biopsie van het gebied gerechtvaardigd zijn.9 Chirurgische interventies worden aanbevolen voor de behandeling van prolaps van de eileider.8,9
Vaginale holteprolaps: Vaginale gewelfverzakking is een vorm van bekkenorgaanverzakking die kan optreden na operatieve verwijdering van de baarmoeder. Het treedt vaak op wanneer de bovenkant van de vagina de steun van de baarmoeder verliest en vervolgens uitzakt of in het vaginakanaal valt. De meeste vrouwen met een verzakking van de vaginale holte hebben ook een uitstulping van de dunne darm in de vagina, evenals andere blaas- en darmproblemen zoals urine-incontinentie en constipatie.6,7,15,16 Het is belangrijk op te merken dat een verzakking van de vaginale holte kan worden behandeld met een vaginaal pessarium, een speciaal hulpmiddel dat de vagina op zijn plaats houdt; in sommige gevallen kan een operatie gerechtvaardigd zijn.16
Evisceratie van de vaginale manchet: Een zeldzame complicatie die kan optreden na een hysterectomie is evisceratie van de dunne darm in de vagina.7,9,17 Het wordt geassocieerd met de Valsalva’s manoeuvre, ernstig braken of hoesten. Symptomen zijn meestal vaginale bloeding of afscheiding, buik- bekkenpijn, druk in de vagina, en uitstulping van de darm. Hoewel evisceraties gewoonlijk vroeg in de postoperatieve periode optreden, meldde een studie van 12 patiënten dat ze 27 maanden na verschillende bekkenprocedures voorkwamen.17 Medische behandeling omvat gewoonlijk toediening van intraveneuze vloeistoffen en breedspectrumantibiotica en onmiddellijke laparotomie met vervanging van het mesenterium en de dunne darm.6,7,9
Mogelijke complicaties op lange termijn
Veel van de klinische bevindingen betreffende de bijwerkingen op lange termijn van hysterectomie zijn tegenstrijdig. Uit gegevens blijkt dat sommige vrouwen de complicatie ontwikkelen, terwijl anderen verlichting van dezelfde complicatie ervaren. Sommige studies hebben bijvoorbeeld een toename van psychoseksuele disfunctie na hysterectomie aangetoond, terwijl andere studies verbeteringen op dit gebied hebben laten zien.3,18 Discrepanties in de gegevens maken het voor clinici moeilijk om de langetermijnrisico’s van hysterectomie duidelijk te identificeren en voor vrouwen om te bepalen of de mogelijke voordelen van hysterectomie opwegen tegen de risico’s.
Vroege menopauze: Veel van de complicaties op lange termijn die met hysterectomie gepaard gaan, zijn het gevolg van veranderingen in de hormonale balans. Bilaterale oofhorectomie wordt uitgevoerd bij meer dan 50% van de hysterectomieën in de VS en is controversieel.1 Sommige artsen geloven dat de eierstokken verwijderd moeten worden om toekomstige ontwikkeling van maligniteiten te voorkomen, terwijl anderen de voorkeur geven aan het behoud van “normale eierstokken” om de afscheiding van geslachtshormonen in stand te houden en langdurige hormoontherapie (HT) te vermijden, vooral bij vrouwen met contra-indicaties voor oestrogeentherapie (Tabel 1).19 Wanneer de eierstokken worden verwijderd, daalt het niveau van de ovariële geslachtshormonen, namelijk oestrogeen, progesteron en testosteron, snel, wat resulteert in een plotselinge menopauze.
Studies hebben aangetoond dat zelfs vrouwen die één of beide eierstokken behouden, op jongere leeftijd in de menopauze komen. Uit een retrospectieve studie bleek dat vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan met behoud van een of beide eierstokken, gemiddeld 5,5 jaar eerder in de menopauze kwamen dan vrouwen die geen hysterectomie hadden ondergaan. In deze studie werd geen verschil gevonden tussen vrouwen met één eierstok en vrouwen met beide eierstokken, hoewel sommige studies verschillen hebben gerapporteerd.19 Er is een theorie dat vroegtijdig falen van de eierstokken kan optreden door verstoringen in de bloedstroom van de eierstokken, die nodig is voor een goede productie van geslachtshormonen.19,20
Studies hebben consequent aangetoond dat HT effectief is voor de vermindering van symptomen van de menopauze.21-24 Veel voorkomende symptomen van de menopauze zijn opvliegers, nachtelijk zweten, vulvar en vaginale atrofie, vaginale droogheid, slapeloosheid, en slaapstoornissen. Het starten van oestrogeentherapie onmiddellijk na hysterectomie met bilaterale oophorectomie is belangrijk om het begin van menopauzesymptomen te voorkomen, hoewel sommige artsen kunnen aarzelen om langdurige HT voor te schrijven vanwege de bevindingen die hebben geleid tot de vroegtijdige beëindiging van de Women’s Health Initiative (WHI) trial.25
In februari 2004 besloot het NIH om de WHI oestrogeen-only trial te beëindigen vóór het voorgestelde einde in maart 2005. Omdat deze proef niet kon aantonen dat oestrogeen vrouwen beschermt tegen coronaire hartziekten en statistisch significante toenames in de incidentie van beroertes en diepe veneuze trombose aantoonde, achtte het NIH het onaanvaardbaar om gezonde vrouwen aan deze risico’s bloot te stellen en stopte daarom de proef voortijdig. Het is belangrijk op te merken dat het WHI-onderzoek met uitsluitend oestrogeen een significante vermindering van heup- en andere fracturen liet zien, evenals een onverwachte daling van het aantal gevallen van borstkanker (P = .06). De WHI studie toonde ook aan dat wanneer oestrogeenvervangingstherapie (ERT) wordt gebruikt voor de behandeling van menopauzale symptomen na hysterectomie, er een algemene balans van risico’s en voordelen bestaat, en het belangrijkste is dat er geen effect op de totale mortaliteit werd gezien gedurende de 6,8 jaar follow-up periode.25rouwen van wie de eierstokken bewaard zijn gebleven, moeten worden geadviseerd over veel voorkomende menopauzesymptomen, en oestrogeentherapie kan worden overwogen als deze symptomen aanwezig zijn.19 De duur van ERT na hysterectomie is onderwerp van discussie geweest, en er zijn geen huidige richtlijnen beschikbaar om artsen te helpen bij deze behandelingsbeslissing. Veel artsen gebruiken ERT tot de gemiddelde leeftijd van de natuurlijke menopauze (ongeveer 50 jaar) en bouwen de therapie dan langzaam af om te voorkomen dat de symptomen terugkomen.25 Als de symptomen tijdens het afbouwen van de dosis terugkomen, kan het nodig zijn de ERT opnieuw te starten of kan men proberen niet-hormonale middelen te gebruiken. Tabel 2 bevat een overzicht van niet-farmacologische technieken voor de behandeling van menopauzale symptomen. Als een vrouw alleen een oophorectomie ondergaat en haar baarmoeder behouden blijft, moet progesteron aan de behandeling worden toegevoegd om endometriumhyperplasie te voorkomen.24,26
Aantasting van de seksuele functie: Uit onderzoek is gebleken dat bezorgdheid over seksuele disfunctie na de sterectomie de meest voorkomende oorzaak is van angst bij vrouwen die de ingreep ondergaan.20 Er zijn veel mogelijke mechanismen waardoor seksuele disfunctie kan optreden, waaronder verkorting van de vagina, verstoring van de innervatie van de vagina en vaginale droogheid door oestrogeentekort.3,20,28,29
Omgekeerd kan de seksuele functie na de sterectomie verbeteren. Er wordt verondersteld dat de seksuele functie verbetert door verlichting van pijn tijdens geslachtsgemeenschap als gevolg van verwijdering van bekkenpathologie, verlichting van dysmenorroe, en een verhoogd libido als gevolg van verminderde angst voor conceptie.20
Clinische gegevens zijn verdeeld over de werkelijke effecten van hysterectomie op de seksuele functie van een vrouw. Vroege retrospectieve gegevens vonden dat hysterectomie een aanzienlijke afname van de seksuele functie veroorzaakt.3 Integendeel, meer actuele gegevens afkomstig van prospectieve klinische studies tonen verbeteringen in de seksuele functie, waaronder toename van de frequentie van geslachtsgemeenschap, seksueel verlangen, en de sterkte en het optreden van orgasmen, evenals vermindering van dyspareunie.20,28
Er werd ooit gedacht dat het behouden van de baarmoederhals zou resulteren in minder seksuele disfunctie als gevolg van een afname van neurologische en anatomische verstoring, hoewel klinische studies deze theorie niet hebben ondersteund.28,29 Een prospectieve observationele studie uit 2003 onderzocht de verschillen tussen de effecten van vaginale, subtotale abdominale en totale abdominale hysterectomie op seksueel functioneren en vond significante verbeteringen in seksueel functioneren bij alle drie de typen hysterectomie, zonder significante verschillen tussen de drie typen.28
Psychologische effecten
Data zijn ook gemengd wat betreft de effecten van hysterectomie op psychologisch functioneren. Net als bij andere complicaties van hysterectomie, hebben retrospectieve studies negatieve psychologische resultaten gerapporteerd, terwijl prospectieve studies deze beweringen niet hebben ondersteund.3 In feite hebben prospectieve studies aangetoond dat hysterectomie de stemming en de kwaliteit van leven bij veel vrouwen verbetert door het verlichten van reeds bestaande verontrustende gynaecologische symptomen.3,26
Een van de belangrijkste invloeden op de postoperatieve psychiatrische morbiditeit is de preoperatieve psychiatrische toestand.26 Vrouwen met een psychiatrische aandoening voorafgaand aan de operatie hebben veel minder kans op verbetering in dit opzicht na hysterectomie.3,26 Andere factoren die in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op emotioneel leed na hysterectomie zijn het verlies van vruchtbaarheid, negatieve effecten op het zelfbeeld van de vrouw, sociale ontwrichting door een lange hersteltijd, en een geschiedenis van inadequaat omgaan met verlies.3,30 De resultaten van een meta-analyse toonden aan dat vroege detectie van eierstokfalen, onmiddellijke start van HT bij perimenopauzale vrouwen en bij vrouwen die oophorectomie ondergaan, en regelmatige follow-up de psychologische uitkomsten van hysterectomie kunnen verbeteren.31
Conclusies
Hoewel hysterectomie over het algemeen een veilige ingreep is, is het relevant voor apothekers om zich bewust te zijn van de chirurgische, postoperatieve en langetermijncomplicaties die ermee gepaard gaan. Voorlichting aan vrouwen over de mogelijke complicaties van hysterectomie kan de preoperatieve ongerustheid van de patiënten verminderen en uiteindelijk de resultaten verbeteren. Apothekers hebben een belangrijke rol in de zorg voor deze groep vrouwen en kunnen helpen bij de preventie en behandeling van complicaties bij hysterectomie door goede voorlichting te geven, risicopatiënten te identificeren en te helpen bij het beheer van de medicatie.
1. Keshavarz H, Hillis SD, Kieke BA, Marchbanks PA. Toezicht op hysterectomie–Verenigde Staten, 1994-1999. MMWR. 2002;51(SS05):1-8.
2. Hysterectomie. Website van het National Women’s Health Network. Beschikbaar op: www.nwhn.org/content/index.php?pid=133. Accessed July 17, 2006.
3. Falcone R, Cogan-Levy SL. Overzicht van hysterectomie. UpToDate Online 14.2 Website. Beschikbaar op: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/11669&type=A&selectedTitle=2~58. Accessed July 14, 2006.
4. Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, et al. SOGC clinical guidelines. Hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24:37-61.
5. Kramer MG, Reiter RC. Hysterectomie: indicaties, alternatieven en voorspellers. Am Fam Physician. 1997;55:827-834.
6. McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A, et al. Ernstige complicaties van hysterectomie: de VALUE-studie. BJOG. 2004;111:688-694.
7. Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:129.
8. Stovall TG, Mann WJ. Vaginale hysterectomie. UpToDate Online 14.2 Web site. Beschikbaar op: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/6246&type=A&selectedTitle=2~7. Accessed July 14, 2006.
9. Stovall TG, Mann WJ. Abdominale Hysterectomie. UpToDate Online 14.2 Web site. Beschikbaar op: www.utdol.com/application/index/indexResults.asp?index=211494&title=Abdominale%20hysterectomie&order=1~2. Accessed July 14, 2006.
10. Dandade D, Malinak LR, Wheeler JM. Therapeutische gynaecologische procedures. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment. STAT!Ref Online Medische Database. Beschikbaar op: online.statref.com/document.aspx?fxid=30&docid=554. Geraadpleegd op 14 juli 2006.
11. Stovall TG, Mann WJ. Overzicht van Laparoscopische Chirurgie. UpToDate Online 14.2 Web site. Beschikbaar op: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/10533&type=A&selectedTitle=2~71. Geraadpleegd op 14 juli 2006.
12. Maresh MJ, Metcalfe MA, McPherson K, et al. De VALUE nationale hysterectomiestudie: beschrijving van de patiënten en hun operatie. BJOG. 2002;109:302-312.
13. van der Vaart CH, van der Bom JG, de Leeuw JR, et al. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG. 2002;109:149-154.
14. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet. 2000;356:535-539.
15. Kjerulff KH, Langenberg PW, Greenaway L, et al. Urinary incontinence and hysterectomy in a large prospective cohort study in American women. J Urol. 2002;167:2088-2092.
16. Meeks GR, Harris RL. Chirurgische benadering van hysterectomie: abdominaal, laparoscopie-geassisteerd, of vaginaal. Clin Obstet Gynecol. 1997;40:886-894.
17. Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al. Kenmerken van patiënten met vaginale ruptuur en evisceratie. Obstet Gynecol. 2004;103:572-576.
18. Harris WJ. Complicaties van hysterectomie. Clin Obstet Gynecol. 1997;40:928-938.
19. Ahn EH, Bai SW, Song CH, et al. Effect van hysterectomie op geconserveerde eierstokfunctie. Yonsei Med J. 2002;43:53-58.
20. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinski GM. Hysterectomie en seksueel functioneren. JAMA. 1999;282:1934-1941.
21. Rozenberg S, Caubel P, Lim PC. Constant oestrogeen, intermitterend progestageen vs. continue gecombineerde hormoonvervangingstherapie: verdraagbaarheid en effect op vasomotorische symptomen. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72:235-243.
22. Nelson HD. Assessing benefits and harms of hormone replacement therapy: clinical applications. JAMA. 2002;288:882-884.
23. Kalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormoontherapie bij vrouwen. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacotherapie: A Pathophysiologic Approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005:1493-1510.
24. Premarin bijsluiter. Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals Inc; April 2006.
25. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al; Women’s Health Initiative Steering Committee. Effecten van geconjugeerd equine oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen met hysterectomie: de Women’s Health Initiative gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2004;291:1701-1712.
26. Gerandomiseerde vergelijking van oestrogeen versus oestrogeen plus progestageen hormoonvervangingstherapie bij vrouwen met hysterectomie. Medical Research Council’s General Practice Research Framework. BMJ. 1996;312:473-478.
27. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet. 2005;366:409-421.
28. Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, Heintz AP. Hysterectomie en seksueel welbevinden: prospectieve observationele studie van vaginale hysterectomie, subtotale abdominale hysterectomie, en totale abdominale hysterectomie. BMJ. 2003;327:774-778.
29. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, et al. Uitkomsten na totale versus subtotale abdominale hysterectomie. N Engl J Med. 2002;347:1318-1325.
30. Wright JB, Gannon MJ, Greenberg M. Psychological aspects of heavy periods: does endometrial ablation provide the answer? Br J Hosp Med. 1996;55:289-294.
31. Khastgir G, Studd JW, Catalan J. The psychological outcome of hysterectomy. Gynecol Endocrinol. 2000;14:132-141.
Naar aanleiding van dit artikel kunt u contact opnemen met [email protected].