Casusverslag van een fatale antivries inname met een record hoog gehalte en indrukwekkende nier kristal depositie

Afbeelding

Ethyleenglycol, methanol, en diethyleenglycol zijn gemakkelijk verkrijgbaar in veel huishoudelijke en commercieel verkrijgbare producten. Hoewel deze alcoholen zelf relatief niet toxisch zijn, zijn hun zure metabolieten wel toxisch en kunnen ze leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Hier rapporteren wij een dodelijk geval van massale inname van ethyleenglycol bij een zelfmoordenaar met een record hoog gehalte (1254 mg/dL) en beelden van het histologisch onderzoek van de nieren die indrukwekkende calcium oxalaat kristal afzetting onthulden. Autopsiebevindingen toonden ook bewijs van licht hersenoedeem.

1. Inleiding

Ethyleenglycol, methanol en diethyleenglycol zijn gemakkelijk verkrijgbaar in veel huishoudelijke en commercieel verkrijgbare producten, zoals antivriesmiddel, ruitensproeiervloeistof en brandstofadditieven. Ethyleenglycol is kleur- en reukloos en heeft een zoete smaak; deze eigenschappen maken het tot een bron voor accidentele en intentionele inname. In tegenstelling tot ethanol en isopropylalcohol, waarvan de giftigheid verband houdt met het alcoholgedeelte, houdt de giftigheid van ethyleenglycol, methanol en diethyleenglycol verband met hun zure metabolieten die het resultaat zijn van oxidaties door alcoholdehydrogenase (ADH) en aldehydede-dehydrogenase. Glycolzuur en oxaalzuur zijn de toxische metabolieten van ethyleenglycol. Het 2014 US National Poison Data System suggereert dat, van de stoffen die het vaakst betrokken zijn bij menselijke inname, de frequentie van blootstellingen aan de toxische alcoholen nog steeds prevalent is.

De kardinale kenmerken van ethyleenglycoltoxiciteit zijn beschonkenheid of encefalopathie, een brede anion gap metabole acidose, calciumoxalaatkristalafzetting in de urine, en acute nierschade. Bijna alle orgaansystemen kunnen worden aangetast, wat kan leiden tot multisysteem orgaanfalen; calciumoxalaatkristallen kunnen worden aangetroffen in de hersenen, de longen, de nieren en het hart. Klinisch duidelijke toxiciteit wordt gewoonlijk waargenomen bij inname van 1 g/kg (ongeveer 2,6 oz bij een persoon van 75 kg) of een serum ethyleenglycolgehalte van >20 mg/dL .

2. Voorstelling van het geval

Een 37-jarige man met een depressieve voorgeschiedenis werd thuis bewusteloos aangetroffen met twee lege 1-literflessen antivries en een zelfmoordbriefje in de buurt. Er werd contact opgenomen met de ambulancedienst en de patiënt werd naar een plaatselijk ziekenhuis gebracht. Bij aankomst in het ziekenhuis buiten het ziekenhuis had hij een Glasgow Coma Score van 4 met Kussmaul-ademhaling en normale hemodynamica; hij werd endotracheaal geïntubeerd. Het eerste arteriële bloedgas toonde een pH van 6,79 met een pCO2 van 37 mmHg, pO2 van 115 mmHg, en bicarbonaat van 5,5 mEq/L. Tests op salicylaten, acetaminophen en drugs waren negatief. Zijn bloedchemie toonde een bloedglucose van 232 mg/dL, bicarbonaat van 8,4 mEq/L, creatinine van 1,5 mg/dL, en een anion gap van 33. Hij werd overgebracht naar onze instelling en het antigifcentrum werd gecontacteerd en gealarmeerd voor een vermoedelijke inname van ethyleenglycol.

Bij aankomst in onze instelling, ongeveer 3,5 uur na de eerste presentatie, reageerde de patiënt niet en kreeg hij geen sedatie. Zijn bloeddruk was dalend, hoewel nog steeds binnen de normale grenzen, en hij was tachycardisch en afebrile. Zijn pupillen waren traag maar reactief, en hij had spontane ademhalingen. Zijn laboratoriumwaarden waren opmerkelijk voor een veneuze pH van 6,78, een anion gap van 43, een plasma osmolaliteit van 828 mOsm/kg, een osmolaliteit gap van 483 mOsm/kg, en een serum lactaat van >30 mEq/L. Calcium oxalaat kristallen werden gedetecteerd in zijn urine. Zijn ethyleenglycolgehalte was 1254 mg/dL. Screening op andere vluchtige alcoholen was negatief.

De patiënt kreeg bij aankomst een laaddosis fomepizol en werd gestart met intermitterende hemodialyse. Binnen enkele minuten na het begin van de dialyse kreeg hij een hartstilstand. Nadat de spontane circulatie was hersteld, werd begonnen met pressorondersteuning en werd overgeschakeld op continue niervervangingstherapie. Hij bleef op fomepizol en werd ook behandeld met thiamine en folaat. In de loop van enkele uren werden de pupillen van de patiënt gefixeerd en verwijd, en ontwikkelde hij progressieve hypotensie, apneu, autonome disfunctie en afvlakking van de golven op zijn elektro-encefalogram. De patiënt overleed 22 uur na de eerste presentatie. Autopsie onthulde mild hersenoedeem met hypoxisch-ischemisch neuronaal letsel en calciumoxalaatkristallen in de niertubuli (Figuur 1).

3. Discussie

In situaties waarin de presenterende omstandigheden onbekend zijn, kan een ernstige metabole acidose met een brede anion gap en osmolar gap de eerste aanwijzing zijn voor ethyleenglycolvergiftiging; de aanwezigheid van calciumoxalaatkristallen in de urine is in wezen diagnostisch. Vroege diagnose en behandeling van een dergelijke vergiftiging zijn van het grootste belang voor een succesvol resultaat. Dit geval is opmerkelijk door de hoeveelheid geconsumeerde ethyleenglycol en een initiële serumspiegel van 1254 mg/dL, wat bijna 1,5 maal hoger is dan eerder gerapporteerde recordhoge niveaus. Helaas, ondanks kennis van de inname op het moment van presentatie en behandeling met evidence based therapieën, overleefde de patiënt niet.

De belangrijkste pijlers van de behandeling voor ethyleenglycol vergiftiging omvatten remming van ADH om de vorming van de toxische zure metabolieten te voorkomen en hemodialyse . ADH-remming kan worden bereikt door toediening van ethanol, een concurrerend ADH-substraat, of fomepizol, een krachtige concurrerende ADH-remmer. Ethanol heeft een onvoorspelbare farmacokinetiek die intensieve controle van de serumconcentraties noodzakelijk maakt, de encefalopathie kan verergeren, en hypoglykemie veroorzaakt. Bovendien moet ethanoltherapie worden gecombineerd met hemodialyse . Fomepizol daarentegen heeft een goed gekarakteriseerde farmacokinetiek, behoeft geen controle van de serumconcentraties en kan de noodzaak van hemodialyse in vele gevallen wegnemen. Aanvullende thiamine en pyridoxine kunnen ook worden gegeven om het metabolisme van de toxische metabolieten tot goedaardige eindproducten te bevorderen. De American Academy of Clinical Toxicology praktijkrichtlijnen stellen dat fomepizol moet worden gebruikt als eerstelijns middel en ethanol moet worden gebruikt als fomepizol niet beschikbaar is .

In samenvatting beschrijven we een dodelijk geval van ethyleenglycolvergiftiging met een record hoog niveau en indrukwekkende niertubulus calciumoxalaat depositie. Het is belangrijk een hoge verdenkingsindex te hebben voor toxische alcoholvergiftiging en vroeg met de behandeling te beginnen als ingestie wordt vermoed of in aanwezigheid van een metabole acidemie van onbekende etiologie. Samenwerking met een antigifcentrum of toxicoloog wordt geadviseerd.

Belangenverstrengeling

De auteur verklaart geen belangenverstrengeling met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Erkenningen

De auteur dankt Dr. Dennis J. Firchau, afdeling Pathologie, voor het leveren van de beelden te zien in figuur 1, en Dr. Gregory Schmidt voor het assisteren bij de voorbereiding van het manuscript.