Capsule Endoscopie

Nadat chirurgen ervaring blijven opdoen met VCE-technologie, blijft de lijst met indicaties voor capsule-endoscopie groeien. In 2015 publiceerde de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) een klinische richtlijn over het gebruik van small-bowel VCE en device-assisted enteroscopie voor de diagnose en behandeling van small-bowel aandoeningen. In 2017 publiceerde de American Gastroenterological Association (AGA) klinische richtlijnen over het gebruik van VCE.

VCE is voornamelijk gebruikt als diagnostisch hulpmiddel voor het opsporen van obscure GI-bloedingen, maar het heeft ook geholpen bij de diagnose van inflammatoire darmziekten (IBD) en coeliakie en geholpen bij de detectie van neoplasie in de dunne darm.

Obscure gastro-intestinale bloeding

Een maag-darmbloeding is obscuur wanneer deze blijft bestaan of terugkomt nadat bij endoscopisch onderzoek aan de boven- en onderkant geen bron is gevonden. De meeste obscure gastro-intestinale bloedingen zijn te wijten aan laesies in de dunne darm, een gebied dat van oudsher moeilijk adequaat in beeld te brengen is. Vóór VCE bestond de standaardprocedure uit een combinatie van diagnostische methoden, waaronder endoscopie van de bovendarm, colonoscopie en push enteroscopie, evenals enteroclyse, nucleaire bloedingsscans, angiografie en vervolgonderzoeken van de dunne darm.

VCE, die de volledige mucosa van de dunne darm zichtbaar maakt, maakt een vollediger verkenning mogelijk. Capsule-endoscopie kan oppervlakkige laesies opsporen die bij bariumonderzoek over het hoofd worden gezien. VCE is veilig en doeltreffend gebleken en heeft een hoog diagnostisch rendement. De diagnostische opbrengst is het grootst als het onderzoek binnen 1 maand na de bloedingepisode wordt uitgevoerd.

Capsule-endoscopie is gunstig vergeleken met push-enteroscopie bij patiënten met obscure maag-darmbloedingen. Leighton et al toonden het superieure diagnostische rendement aan van capsule-endoscopie voor obscure gastro-intestinale bloedingen in vergelijking met dat van push-enteroscopie plus dunne-darm-doorlooponderzoek. In deze studie bleek capsule-endoscopie gevoeliger te zijn, in die zin dat enteroscopie geen gevallen ontdekte die door capsule-endoscopie waren gemist.

In een vergelijking van de resultaten van capsule-endoscopie met die van intraoperatieve endoscopische bevindingen, bleek VCE een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 75% te hebben. De diagnostische opbrengst was iets groter bij patiënten met obscure of openlijke GI-bloedingen dan bij patiënten met occulte bloedingen. De meeste gedetecteerde laesies waren telangiëctasieën (zie de afbeelding hieronder) en ulceraties. Normale resultaten bij capsule-endoscopie zijn geruststellend: 95,5% van de patiënten met negatieve onderzoeksresultaten heeft geen pathologie bij follow-up evaluatie.

Neu et al vonden dat capsule-endoscopie superieur is aan standaardtesten voor het opsporen van laesies en gelijkwaardig voor het sturen van behandelingsbeslissingen en het verbeteren van het resultaat. Capsule-endoscopie kan ook laesies opsporen binnen het bereik van conventionele methoden (bv. colonoscopie en bovenste endoscopie). In één studie werden met capsule-endoscopie voorheen onopgemerkte bronnen van onduidelijke maag-darmbloedingen in het colon en de maag opgespoord. Capsule-endoscopie wordt steeds vaker beschouwd als een eerstelijns test voor obscure GI-bloedingen.

Capsule-endoscopie lijkt een klinisch relevant positief effect te hebben op de behandeling en uitkomst van patiënten, hoewel de resultaten inconsistent zijn. Mylonaki et al vergeleken capsule-endoscopie met push-enteroscopie bij 50 patiënten met obscure maag-darmbloedingen en ontdekten dat capsule-endoscopie niet alleen meer laesies opspoorde, maar ook bij 71% van de patiënten leidde tot veranderingen in de behandeling. Viazis et al vonden dat therapeutische interventies mogelijk waren bij 82% van de patiënten met positieve capsule-endoscopiebevindingen en 35% van de patiënten met bevindingen van onzekere betekenis.

Bij de evaluatie van de resultaten na 6 maanden waren nieuwe bloedingen zeldzaam (20%) bij patiënten met een negatief kapselonderzoek. Andere studies die de resultaten na 6 maanden onderzochten, suggereerden ook dat patiënten die met capsule-endoscopie werden geëvalueerd voor onduidelijke maag-darmbloedingen, minder verdere diagnostische onderzoeken ondergingen en minder transfusies nodig hadden.

Waar push-endoscopie bijvoorbeeld de mogelijkheid biedt tot biopsie en behandeling (bv. argonplasmacoagulatie voor angiodysplasie), biedt capsule-endoscopie niet de mogelijkheid tot onmiddellijke interventie. Capsule-endoscopie kan echter wel worden gebruikt om latere interventies te plannen.

In een onderzoek naar de uitkomsten bij 33 patiënten die tot 20 maanden werden geobserveerd na het ondergaan van een capsule-endoscopie voor een onduidelijke maagbloeding, vonden Maldonado et al dat het risico op een nieuwe bloeding significant lager was bij degenen die een definitieve behandeling kregen op basis van de bevindingen van de capsule-endoscopie dan bij degenen met zowel negatieve als positieve bevindingen die geen interventie kregen. Deze bevinding bracht de auteurs ertoe de nadruk te leggen op het gebruik van aanvullende behandelingsprocedures.

Verder zijn gegevens nodig over de langetermijneffecten van VCE bij de behandeling van onduidelijke maag-darmbloedingen.

Inflammatoire darmziekten

Beide belangrijke vormen van IBD (d.w.z. de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) kunnen het colon betreffen, maar zij kunnen vaak van elkaar worden onderscheiden op basis van betrokkenheid van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Een juiste diagnose is van invloed op beslissingen over de behandeling, zoals de keuze voor chirurgische behandeling in plaats van een agressieve medische behandeling bij personen bij wie de behandeling niet aanslaat.

De ziekte van Crohn tast bij de meeste mensen de dunne darm aan; bij 30% van de patiënten blijft de ziekte beperkt tot het terminale ileum. De traditionele benadering van deze diagnose bestaat uit oesofagogastroduodenoscopie, ileocolonoscopie en radiografie; in tegenstelling tot capsule-endoscopie zijn deze onderzoeken beperkt in hun vermogen om het jejunum en het proximale ileum te beoordelen. Bariumonderzoeken zijn niet zo gevoelig voor het opsporen van vroege laesies, en traditionele endoscopie is beperkt tot de distale en proximale darm.

Wanneer capsule-endoscopie wordt gebruikt om IBD te evalueren, kunnen laesies (bv. erosies en ulceraties in de dunne darm) worden gevisualiseerd in gebieden die met andere vormen van endoscopie of radiografie niet zichtbaar zouden worden gemaakt. Capsule-endoscopie kan de omvang en activiteit van IBD lokaliseren en definiëren.

Prospectieve studies hebben aangetoond dat capsule-endoscopie kan worden gebruikt om de diagnose van de ziekte van Crohn te stellen (zie de afbeelding hieronder). Bij patiënten van wie wordt aangenomen dat ze de ziekte van Crohn hebben met betrokkenheid van de dunne darm, kan capsule-endoscopie een hoger diagnostisch rendement opleveren dan enteroclyse.

In een kleine studie van 21 patiënten met symptomen die consistent zijn met IBD, typische bevindingen bij endoscopie van boven- en onderzijde, en typische bariumradiologische bevindingen, kon met capsule-endoscopie bij 43% van de patiënten bevindingen worden opgespoord die consistent zijn met IBD.

In een meta-analyse waarin het diagnostisch rendement van capsule-endoscopie werd vergeleken met dat van andere modaliteiten (bv. bariumonderzoek, colonoscopie met ileoscopie, computertomografie-enterografie of enteroclyse, en magnetische resonantie-beeldvorming van de dunne darm ), bleek capsule-endoscopie superieur te zijn in de diagnose van een recidief bij niet-stricterende ziekte van Crohn van de dunne darm. Voor de initiële diagnose van personen met verdenking op de ziekte van Crohn werd een trend naar verbetering van het rendement waargenomen, hoewel het verschil niet statistisch significant was.

Een meta-analyse waarin de nauwkeurigheid van capsule-endoscopie, magnetische resonantie enterografie (MRE) en darmcontrast ultrasonografie (SICUS) voor het opsporen van actieve dunne-darmontsteking bij patiënten met verdenking op of gevestigde ziekte van Crohn werd vergeleken, toonde aan dat de drie modaliteiten vergelijkbare diagnostische rendementen hadden. Capsule-endoscopie was superieur aan MRE wat betreft detectie van proximale dunne-darmontsteking, hoewel er een risico van retentie van de capsule was waarmee rekening moest worden gehouden.

Omdat de gevestigde diagnostische criteria voor IBD berusten op histologisch onderzoek, zijn de macroscopische afwijkingen die zichtbaar zijn bij capsule-endoscopie mogelijk niet specifiek genoeg voor een definitieve diagnose. Veel laesies in de dunne darm die zichtbaar zijn bij capsule-endoscopie bevinden zich echter in gebieden die niet zichtbaar kunnen worden gemaakt met instrumenten die biopsie kunnen uitvoeren.

Kleindarmpoliepen en neoplasie

Kleindarmneoplasie komt voor bij 75% van de patiënten met het Peutz-Jeghers-syndroom (PJS) en 90% van de patiënten met familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Bij patiënten met FAP blijven therapeutische interventies bij jejunale en ileale poliepen ongedefinieerd, wellicht vanwege de lage incidentie van niet-duodenale dunne darmkanker. Bij patiënten met PJS zijn de risico’s van dunnedarmkanker en obstructie bekend, en screening kan noodoperaties of kanker helpen voorkomen.

Patiënten met PJS kunnen operatieve interventie nodig hebben voor dunnedarmobstructie of intussusceptie. Capsule-endoscopie is superieur aan bariumcontrastonderzoek bij het opsporen van dunne-darmpoliepen bij patiënten met erfelijke polyposis-syndromen. Capsule-endoscopie kan helpen bij het lokaliseren van grote poliepen, die op hun beurt kunnen worden verwijderd door middel van enteroscopie.

De neoplasie van de dunne darm is moeilijk op te sporen met standaardmethoden, maar is opgespoord met capsule-endoscopie. In een retrospectief overzicht van 562 patiënten die capsule-endoscopie ondergingen voor verschillende indicaties, vonden Cobrin et al dat 8,9% de diagnose dunne darmtumor kreeg (bijv. adenocarcinoom, carcinoïd, GI stromale tumor, lymfomen, inflammatoire poliepen, lymfangioectasie, hemangioom, hamartoom, en tubulair adenoom) en 48% van de tumoren was maligne.

Vele van de patiënten in deze studie hadden eerder een push enteroscopie ondergaan met negatief resultaat. De verbeterde diagnostische opbrengst van een niet-invasieve methode kan vroege opsporing van dunne-darmkankers vergemakkelijken, wat op zijn beurt het resultaat kan beïnvloeden.

In een overzicht van de dossiers van 667 patiënten die capsule-endoscopie ondergingen voor verschillende indicaties, vonden Toth et al dat 7,7% van de patiënten die evaluatie ondergingen voor onduidelijke GI-bloedingen en 2,2% van de patiënten die het onderzoek ondergingen om andere redenen een diagnose van dunne-darmneoplasma kregen op basis van de bevindingen van capsule-endoscopie. Klinisch significante poliepen, eenmaal gedetecteerd, kunnen aanleiding geven tot operatieve interventie voor patiënten met PJS en FAP.

Coeliakie

Histologisch onderzoek van duodenaal weefsel, verkregen tijdens endoscopie van het bovenste GI, is de huidige criteriumstandaard voor de diagnose van coeliakie. Capsule-endoscopie wordt beschouwd als een alternatief diagnostisch instrument omdat de vergroting voldoende is om de darmvlokken in beeld te brengen en atrofie van de darmvlokken te detecteren (zie de afbeelding hieronder). In een studie van 43 patiënten met serologie en symptomen die wijzen op coeliakie, gebruikten Rondonotti et al de resultaten van een biopsie van de bovenste endoscopie om capsule-endoscopie te evalueren als een diagnostisch instrument voor coeliakie.

In een andere studie beoordeelden ervaren gastro-enterologen capsule-endoscopie-onderzoeken op bevindingen als afgeplatte mucosa, mozaïekachtig uiterlijk, en geschulpte duodenale plooien, en vergeleken deze bevindingen vervolgens met de biopsieresultaten; capsule-endoscopie had een sensitiviteit van 87,5% en een specificiteit van 90,9%.

Op basis van een voorlopige studie die 17 patiënten omvatte, suggereerden De Vitis et al dat capsule-endoscopie de traditionele endoscopie aanvult bij de evaluatie van coeliakie door gegevens te verstrekken over complicaties van de ziekte (bijv. erosieve jejunitis) en door de mate van mucosale schade te bevestigen.