Een gezonde 40-jarige mannelijke soldaat in actieve dienst presenteerde zich met een pijnloze liesmassa, die hij een paar weken eerder had opgemerkt. Hij ontkende constitutionele symptomen, recente infecties, ontstekingsverschijnselen van gewrichten of een voorgeschiedenis van trauma.
Bij het lichamelijk onderzoek viel een onbeweeglijke, stevige massa in het rechter liesgebied van de patiënt op. Er waren geen andere gebieden van lymfadenopathie, en de resultaten van een urogenitaal onderzoek waren normaal.
Radiografieën van de rechterheup en het bekken van de patiënt werden verkregen; de resultaten waren onopvallend. Er werd een ultrasonogram (boven) en een MRI-scan (onder) gemaakt.
Het echogram van de rechter lies van de patiënt toonde een goed gedefinieerde, gelobuleerde, anechoïsche cyste van 4,3 × 2,8 × 2,9 cm posterieur aan de iliopsoas-spier, zonder communicatie met het heupgewricht. De MRI-scan, een axiale vetonderdrukte T2-gewogen opname, bevestigde de diagnose bursitis iliopsoas.
Iliopsoasbursitis is een enigszins ongewone en niet herkende oorzaak van pijn aan de voorste heup die zich ook kan presenteren als een massaletsel. De iliopsoas of iliopectineale slijmbeurs bevindt zich bij 98% van de volwassenen bilateraal tussen het voorste kapsel van de heup en de iliopsoas-spier.1 Ze begint superieur aan de liesband en strekt zich inferieur uit tot de trochanter onder van het femur, terwijl ze tussen de iliofemorale en pubofemorale ligamenten ligt. Naast deze slijmbeurs liggen de arteria femoralis, de ader en de zenuw.
Patiënten presenteren zich meestal met pijn aan de voorkant van de heup, verergerd door activiteit of een liesmassa of beide. Als er pijn aanwezig is, kan deze bij lichamelijk onderzoek gelokaliseerd worden tot halverwege de liesband en kan deze verergeren bij heupbewegingen, vooral bij strekken.1 De pijn aan de voorkant van de heup kan worden doorverwezen naar de buik, dij of knie als gevolg van beknelling van de nervus femoralis en kan leiden tot een kortere pas aan de aangedane zijde.2-4 Om de pijn te verlichten, kunnen patiënten hun heup passief in flexie, adductie en externe rotatie houden, omdat dit de spanning van de bovenliggende iliopsoas-spier vermindert.1
Bij lichamelijk onderzoek kan ook een voelbare of hoorbare knak in de heupstreek worden waargenomen.3 De liesmassa is meestal pijnlijk en kan veneuze obstructie, femorale neuropathie en compressie van abdominale organen veroorzaken, afhankelijk van de grootte en extensie van de slijmbeurs.1 De slijmbeurs iliopsoas kan soms scheuren of geïnfecteerd raken.2
De belangrijkste oorzaken van slijmbeursontsteking iliopsoas zijn reumatoïde artritis (RA), artrose (OA), trauma, totale heupartroplastiek en overbelastingsletsel.1,3 Vanwege de aspecifieke presentatie en locatie van slijmbeursontsteking iliopsoas is deze aandoening een vaak over het hoofd geziene oorzaak van symptomen in het liesgebied, de buik en de onderste ledematen.2 De differentiële diagnose omvat verschillende soorten pathologie van het heupgewricht, zoals het ‘snapping hip’-syndroom, trochanterbursitis, lumbosacrale radiculopathie, liesbreuk, appendicitis, gynaecologische pathologie, niet ingedaalde testes en aneurysma van de femorale slagader.5
Driedimensionale beeldvorming is nuttig om de diagnose van bursitis iliopsoas te bevestigen en kan communicatie met het heupgewricht aantonen. De slijmbeurs iliopsoas bevindt zich in de buurt van het meest kwetsbare deel van het voorste kapsel van de heup; daarom leidt een defect in het voorste kapsel tot communicatie tussen de slijmbeurs en het heupgewricht.1 De veronderstelde pathologische mechanismen waardoor een dergelijke communicatie kan ontstaan, zijn onder meer wrijving van de bovenliggende iliopsoaspees, verhoogde intra-articulaire druk door overproductie van synoviale vloeistof, en een verzwakking van het kapsel door slijtage met de leeftijd of inflammatoire of degeneratieve gewrichtsaandoeningen.1,6
Een studie uitgevoerd door Wunderbaldinger en medewerkers6 onderzocht 18 patiënten met iliopsoas bursitis met ultrasonografie (US), CT, en MRI. Een communicatie met het heupgewricht werd gezien in 56%, 60%, en 100% van de patiënten met respectievelijk US, CT, en MRI. De communicatie tussen de slijmbeurs en het heupgewricht, gezien op MRI, werd chirurgisch bevestigd bij alle 18 patiënten.
Een communicatie tussen deze slijmbeurs en het heupgewricht is aanwezig bij ongeveer 15% van de gezonde volwassenen, wat suggereert dat de communicatie kan predisponeren voor deze aandoening. In hun studie stelden Wunderbaldinger en medewerkers6 vast dat US en CT de grootte van de slijmbeurs typisch onderschatten en dat MRI het nauwkeurigst is in het detecteren van de grootte. Beeldvorming was nuttig bij het bepalen van de oorzaak in sommige gevallen, waaronder degeneratieve OA, chronische inflammatoire polyartritis, en acute bacteriële artritis.
Over het algemeen wordt MRI beschouwd als de beeldvormingsmodaliteit van keuze bij bursitis iliopsoas.6 US is echter de snelste, meest kostenefficiënte beeldvormingsmethode voor het inschatten van de grootte en de impact op omliggende structuren.
De behandeling van patiënten met bursitis iliopsoas wordt geïndividualiseerd op basis van de oorzaak, de ernst van de pijn en de geassocieerde symptomen bij specifieke patiënten. Het kader van de behandeling van iliopsoas bursitis begint met conservatieve maatregelen, zoals rust en het vermijden van exacerberende activiteiten, orale NSAID’s, en lokale fysiotherapie.3 In een studie uitgevoerd door Johnston en collega’s,7 verbeterde een home-based heuprotatie versterkingsprogramma de pijn en functie bij 77% van de patiënten. Deze maatregelen zijn meestal voldoende bij de behandeling van overbelastingsletsel.
Als heup-OA de oorzaak is of als de klachten ernstig zijn, is US-geleide aspiratie, eventueel met injectie van corticosteroïden en verdoving in de slijmbeurs iliopsoas, een optie. Adler en collega’s8 hebben aangetoond dat deze laatste behandeling veilig en doeltreffend is, hoewel de resultaten variëren naar gelang van de ervaring van de operateur en de techniek. Als de oorzaak inflammatoire polyartritis is, zoals RA, worden de bovengenoemde conservatieve maatregelen aanbevolen, samen met adequate controle van de onderliggende artritis met chemotherapeutische middelen.
Refractaire bursitis iliopsoas kan een chirurgische ingreep vereisen, zoals bursectomie, capsulectomie, of synovectomie – mogelijk met loslating van de iliopsoaspees – of totale heupartroplastiek.7 Meer invasieve therapeutische modaliteiten kunnen nodig zijn als er geassocieerde symptomen zijn als gevolg van veneuze obstructie, femorale neuropathie of compressie van abdominale organen.6
Omdat bij onze patiënt pijn ontstond bij het gebruik van zijn heupflexoren, werd US-geleide aspiratie van bursale vloeistof uitgevoerd, gevolgd door injectie van 2 mL bupivacaïne en 1 mL triamcinolonacetonide (40 mg/mL). Ongeveer 22 mL gele, gelatineachtige vloeistof werd opgezogen, en de kweek was negatief. Na de injectie verdwenen de symptomen volledig en de patiënt heeft de afgelopen 2 jaar geen recidief gehad.
Dit geval werd gepresenteerd door Hanna Zembrzuska, MD, Patricia J. Papadopoulos, MD, William R. Gilliland, MD, en Mark D. Murphey, MD, in het Walter Reed National Military Medical Center in Bethesda, Maryland. De geuite meningen zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs het officiële beleid of standpunt van het Ministerie van het leger, het Ministerie van Defensie, of de Amerikaanse regering.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Iliopsoas bursitis: klinische kenmerken, radiografische bevindingen, en ziekte associaties. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis: a review. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Iliopsoas bursitis: diagnose door MRI. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Iliopsoas bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Treatment of iliopsoas syndrome with a hip rotation strengthening program: a retrospective case series. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnostic and therapeutic use of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections. AJR. 2005;185:940-943.