Brief aan de redacteur

Heer,

Primaire syfilis wordt gekenmerkt door een chancre die tussen 10 en 90 dagen na infectie verschijnt (1). Syfilitische chancre is een solitaire, pijnloze, geïndureerde, roodachtige zweer, vergezeld van regionale lymfadenopathie (1), die gelokaliseerd is op de plaats van Treponema pallidum (TP) inoculatie en meestal na ongeveer een maand verdwijnt (1). De ziekte wordt meestal aangetroffen in het genitale gebied, maar ten minste 5% van de syfilitische chancres zijn extragenitaal, voornamelijk in het mondslijmvlies en de anus (2-4). Wij rapporteren hier drie gevallen van orale syfilitische chancres die in 2007 op onze afdeling werden waargenomen bij drie patiënten met een voorgeschiedenis van onbeschermde orogenitale seks.

VOORBEELDEN

Zaak 1

Een 37-jarige heteroseksuele man presenteerde zich met een 2-weekse voorgeschiedenis van een pijnloze, geïndureerde ulceratieve laesie van het mondslijmvlies. Onderzoek van de mondholte toonde een enkel roodachtig ulcus op de linker vestibulaire fornix (Fig. 1a); submandibulaire adenopathie was merkbaar. Bij algemeen onderzoek werden geen andere huid- en/of genitale laesies gevonden. De patiënte meldde onbeschermd receptief orogenitaal contact met verschillende partners in de voorafgaande 3 maanden. Het vermoeden van primaire syfilis werd bevestigd door het aantonen van TP in de laesie met behulp van een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) (5) en door specifieke serologie: TP particle agglutination assay (TPPA) was positief bij een titer van 1:80 en VDRL was positief bij een titer van 1:8.

Geval 2

Een 45-jarige biseksuele man meldde zich op onze afdeling voor het nieuw optreden van een asymptomatische ulceratieve laesie over het voorste tweederde deel van de tong (Fig. 1b). Klinisch onderzoek toonde een enkele ulcererende knobbel, die hard van consistentie was, met submentale en submandibulaire lymfadenopathie. Geen andere cutane of slijmvlies laesie was merkbaar. De patiënt meldde een geschiedenis van onbeschermd orogenitaal contact. TPPA was reactief met een titer van 1:80 en VDRL met een titer van 1:32. Een ulcus swab getest met NAAT voor TP was positief. De diagnose van extragenitale syfilitische chancre werd gesteld.

Zaak 3

Een 28-jarige biseksuele man met een voorgeschiedenis van onbeschermd orogenitaal contact met verschillende partners kwam naar onze afdeling vanwege de aanwezigheid van een asymptomatische ulceratieve laesie op de tong (Fig. 1c). Klinisch onderzoek toonde een geïsoleerde geïndureerde roodachtige chancre, met laterocervicale lymfadenopathie. Er waren geen andere laesies aanwezig. De klinische kenmerken en de voorgeschiedenis suggereerden de mogelijkheid van een extragenitale syfilitische chancre en dus werden specifieke serologische tests uitgevoerd. TPPA was reactief met een titer van 1:80 en VDRL met een titer van 1:16. Bovendien was de zweertjestest met NAAT voor TP positief.

Enzyme-linked immunoassay (ELISA) test voor HIV werd bij elke patiënt uitgevoerd op het moment van diagnose en na 3 maanden follow-up, met negatieve resultaten. Alle patiënten werden behandeld met intramusculaire benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden, met volledige oplossing van de laesies. Drie maanden na de behandeling werd VDRL negatief.

DISCUSSIE

Syfilis is een seksueel overdraagbare infectie (soa) veroorzaakt door TP (1). Het wordt gekenmerkt door verschillende dermatologische laesies, waarbij zowel de huid als het slijmvlies betrokken zijn (1). In het eerste stadium van de ziekte kan een ulceratieve laesie optreden op de plaats van TP-inoculatie (1); hoewel ze meestal in het genitale gebied worden aangetroffen, zijn syfilitische chancres beschreven op vrijwel elke plaats van het lichaam die aan de infectie is blootgesteld (2-4, 6, 7).

De klinische kenmerken van genitale en extragenitale chancres zijn vergelijkbaar: een enkele asymptomatische nodulaire-ulceratieve laesie, hard van consistentie, roodbruin van kleur, geassocieerd met regionale adenopathie (1). Syfilitische chancres kunnen atypisch zijn voor wat betreft het aantal laesies en klinische kenmerken, voornamelijk op niet-genitale plaatsen zoals de mondholte, waar de aphthoïde variant van primaire syfilis onlangs is beschreven (8).

De evolutie is dezelfde voor zowel genitale als extragenitale chancres, waarbij volledige resolutie wordt waargenomen binnen 4 weken (1).

Ten minste 5% van de syfilitische chancres zijn extragenitaal en de orale mucosa is de meest betrokken plaats, als gevolg van onbeschermd orogenitaal contact, ten onrechte beschouwd als een veilige seks praktijk (2-4). Andere mogelijke niet-seksuele modaliteiten van infectie in de mondholte zijn zoenen, drinken of het gebruik van pijpen onmiddellijk na syfilispatiënten, evenals borstvoeding bij kinderen (9-11).

Extragenitale chancres worden vaak verkeerd gediagnosticeerd omdat er geen rekening wordt gehouden met soa’s bij laesies die niet de genitaliën betreffen. We zouden kunnen speculeren dat de werkelijke incidentie van extragenitale syfilitische chancres hoger is dan de 5% die in de literatuur wordt gerapporteerd, en dus is het essentieel voor clinici om een hoge verdenkingsindex te handhaven.

De diagnose wordt bevestigd door de specifieke serologie en het aantonen van TP in de laesie: NAAT is beter dan donkerveld microscopisch onderzoek in het geval van orale laesies vanwege de mogelijke aanwezigheid van saprofytische treponema’s in de mond. Bij onze patiënten werd NAAT uitgevoerd met behulp van de AmpliSens Treponema pallidum AA503 Kit (Nuclear Medicine Srl, Settala, Milano, Italië).

De therapie is hetzelfde voor zowel genitale als extragenitale syfilis chancres: voor primaire syfilis beveelt CDC het gebruik aan van intramusculaire benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden in een enkele dosis (12).

Concluderend zijn wij van mening dat elke asymptomatische geïndureerde ulceratieve laesie die zich plotseling uitbreidt op elke plaats op het lichaam moet worden onderzocht met de verdenking van primaire syfilis.

De auteurs verklaren geen belangenconflict.