Issues of Concern
Een eenvoudige benadering om te begrijpen hoe weerstand en therapietrouw een rol spelen bij de uitkomsten, is door bij dezelfde fictieve patiënt twee medische aandoeningen te vergelijken die kunnen leiden tot de start van beademing met drukondersteuning. Vervolgens kan de hypothese worden opgesteld hoe elk scenario op de behandeling zou kunnen reageren. Het eerste scenario is een fictieve patiënt. Een postoperatieve patiënt die wordt gesaneerd van mechanische beademing in drukondersteunende modus met een onopvallende posteroanterior röntgenfoto. De longcompliance is berekend op 80 ml/cm H2O (binnen het normale bereik), en de arteriële bloedgassen geven normocarbia aan. De beademing van de patiënt is momenteel ingesteld met een drukondersteuning van 10 cm H2O, wat een gemiddeld uitgeademd tidaal volume oplevert van 550 ml. Ter vergelijking: in het tweede scenario is de diagnose van de patiënt omgeslagen naar postoperatieve pneumonie. De toestand van de patiënt is verbeterd en er wordt begonnen met beademing met drukondersteuning van 10 cm H2O om het spenen te vergemakkelijken. Op de postero-anterieure röntgenfoto werd fibrose ten gevolge van een pneumonie vastgesteld. De longcompliance is berekend op 35 ml/cm H2O (lage longcompliance) met lichte hypercarbia op basis van de bloedgasuitslagen. De patiënt presenteert zich ook met een uitgeademd ademvolume van 300 ml vergeleken met 550 ml uit het vorige scenario. Op basis van deze hypothese kan men het erover eens zijn dat de resultaten van beademing met drukondersteuning direct verband houden met de onderliggende diagnose van de patiënt.
Beademing met drukondersteuning als een belangrijke strategie bij het spenen wordt opgemerkt in vergelijking met modi zoals intermitterende verplichte beademing (IMV). Studies hebben aangetoond dat beademing met drukondersteuning resulteert in een verlaagde ademfrequentie, verhoogd ademteugvolume, verminderde ademspieractiviteit en een lager zuurstofverbruik dan bij IMV-beademingsmodi. In 2000 werd in een artikel van de National Library of Medicine van de Verenigde Staten gewezen op de voordelen van het gebruik van drukondersteuning om patiënten te spenen. In het artikel staat dat een duur van 2 uur uitgebreid is geëvalueerd, maar dat het resultaat bij spenen hetzelfde is als de duur wordt teruggebracht tot 30 minuten. Patiënten die de eerste proef met spontane ademhaling niet doorstaan, moeten de beademingsondersteuning geleidelijk afbouwen. Het is bekend dat SIMV de meest ineffectieve methode is om deze patiënten te ontwennen. De drukondersteuningsmodus kan de versterking van de ademhalingsspieren bevorderen door de patiënt voortdurend in staat te stellen spontaan te ademen zonder gecontroleerde ademhalingen. Op basis van dit inzicht kan worden vastgesteld dat een verhoogde blootstelling aan een consistente spontane ademhalingsmodus conditionering van de ademhalingsspieren mogelijk maakt, wat resulteert in een algemeen beter resultaat dan in vergelijking met IMV-gebaseerde modi.
Er kan ook een vergelijking worden gemaakt tussen aanvullende spenenmethoden zoals T-stuk en trachekraagproeven bij pogingen om patiënten te bevrijden van de beademing. Studies tonen aan dat patiënten meer succes hadden wanneer drukondersteuning werd gebruikt voor spontane ademhalingsproeven in plaats van T-stuk voor een eenvoudige spening. T-stuk proeven blijken een minder succesvol resultaat te hebben, gedeeltelijk omdat de drukvereffening door drukondersteuning wordt verwijderd en de patiënt alleen is aangewezen op zijn of haar vermogen om de weerstand van de endotracheale tube te overwinnen. Een van de grootste trial gepubliceerd in JAMA in 2019 vergeleek 30 minuten drukondersteuning met 2 uur T-stuk weaning, van de in totaal 1153 volwassenen was het aandeel patiënten dat met succes werd geëxtubeerd 82,3% (n=557) in 30 minuten drukondersteuning beademingsgroep in vergelijking met 74% (578) in 2 uur T-stuk beademingsgroep, een verschil dat statistisch significant was. De endotracheale tube heeft een kleinere diameter dan de natuurlijke luchtwegen en is statisch in zijn functie. De natuurlijke luchtweg is dynamisch en verwijdt zich bij inspiratie. Op basis van deze kennis is het gemakkelijk te begrijpen hoe een kunstmatige statische luchtweg een nadeel kan zijn bij spontane ademhaling zonder drukcompensatie. Een van de nieuwere modi die in sommige merken van beademingsapparatuur beschikbaar is, is Adaptive Support beademing, wat volumegerichte beademing met drukondersteuning is, in deze modus past de machine de ademfrequentie, het ademteugvolume en de inspiratietijd aan op basis van de inspanning en het mechanisme van de patiënt.
Patiëntgericht spenen is een belangrijk concept bij het gebruik van drukondersteuning als de primaire beademingsmodus. Begrijpen dat geen twee mensen gelijk zijn, is vaak bepalend voor het resultaat van beademingsbevrijding. Een beademingsprotocol dat een geïndividualiseerde aanpak mogelijk maakt, heeft aangetoond betere resultaten op te leveren dan een standaardaanpak. Het instellen van een drukondersteuningsniveau dat de ademhalingsarbeid van de patiënt stabiliseert, is waardevol voor het bepalen van een basispunt voor beademing. Een langzame, geleidelijke terugtrekking om de spierkracht en het uithoudingsvermogen te vergroten, leidt tot gunstiger resultaten dan bij IMV-methoden van spenen.
Het is net zo belangrijk om te begrijpen wanneer drukondersteuning moet worden gestaakt als wanneer deze moet worden gestart. Als een patiënt overgaat van een ademhalingsfrequentie gecontroleerde modus naar drukondersteuning, is het noodzakelijk om de respons van de patiënt op de therapie te controleren. Het beoordelen van de snelle oppervlakkige ademhalingsindex (RSBI) is een goede indicator van de responsiviteit. Deze berekening is eenvoudig. De ademhalingsfrequentie van de patiënt wordt gedeeld door het gemiddelde getijdevolume in liters (L). Als het getal groter is dan 105, is mislukking van het spenen vrijwel gegarandeerd. Dit quotiënt geeft aan dat de patiënt kleine getijdevolumes met een hoge frequentie uitademt, wat wijst op een worsteling.
Veel andere factoren spelen een rol wanneer drukondersteuning niet succesvol is. Onderliggende problemen zoals congestief hartfalen, chronische longaandoeningen, vochtoverbelasting, dehydratie of elektrolytafwijkingen die tot hemodynamische problemen leiden, kunnen allemaal leiden tot mislukte resultaten bij het afbouwen van de drukondersteuning. Zeer lage bloeddruk kan een direct gevolg zijn van hypovolemie of mogelijke sepsis. Hoge bloeddruk kan het gevolg zijn van een cardiale, systemische aandoening of het resultaat zijn van distress van de patiënt als gevolg van intolerantie van zijn spontane ademhalingsinspanningen.
De presentatie van de patiënt tijdens het proces kan het succes van drukondersteuning spenen identificeren. Controle van de RSBI en de vitale functies zijn een goede indicator van de tolerantie van de patiënt. Hoewel arteriële bloedgassen (ABG) kunnen worden afgenomen om de tolerantie te bepalen, blijkt uit onderzoek niet significant dat een ABG de beslissing tot extubatie veranderde.
Het toedienen van systemische steroïden heeft positieve resultaten laten zien voor degenen die van mechanische beademing afspenen. Het is aangetoond dat toediening van steroïden voor en na extubatie helpt bij het voorkomen van bovenste luchtwegobstructie en het risico van reïntubatie vermindert bij risicogroepen.
Na extubatie is het monitoren van een patiënt en het beperken van het risico van reïntubatie essentieel voor succes. Volgens een studie kan visuele beoordeling van de geëxtubeerde patiënt en de toevoeging van niet-invasieve positieve-drukbeademing via een masker het risico van herintubatie bij patiënten met chronische longaandoeningen aanzienlijk verminderen. De patiënt in staat stellen over te schakelen van een kunstmatige luchtweg op drukondersteuning naar een niet-invasieve bi-level druk om hulp te bieden, verhoogt de positieve resultaten ten opzichte van het spenen.