Bookshelf

Treatment / Management

Er bestaat momenteel geen direct antigif voor het gif van C. barnesi of andere Irukandji-veroorzakende soorten. Als zodanig is de behandeling grotendeels ondersteunend. Net als bij de behandeling van andere cnidarian envenomaties, moet de behandeling in de eerste plaats gericht zijn op:

1. Stabilisatie van de patiënt
2. Voorkomen van verdere nematocystlozing in het slachtoffer
3. Verminderen van lokale gifeffecten, waaronder pijn en weefselschade
4. Beheersing van de systemische effecten van de envenomatie
5. Voorkomen van complicaties die gepaard gaan met het Irukandji syndroom

Er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot de optimale behandeling van het Irukandji syndroom, en in de wetenschappelijke literatuur zijn studies met tegenstrijdige resultaten gepubliceerd. Hoewel er meerdere consensus richtlijnen zijn voor de behandeling van cnidarian envenomations in het algemeen, is de toepasbaarheid van deze management strategieën op de verschillende cnidarian soorten, een groep zeer heterogeen in zowel fysiologie en toxine effecten, twijfelachtig. De enige consensus richtlijnen specifiek gericht op de behandeling van het Irukandji syndroom is afkomstig van de Queensland Government Irukandji Taskforce, Pereira, et al. 2007.

Patient Stabilization

In het acute veld, kort na een vermoedelijke steek, moeten slachtoffers worden gered/verwijderd uit het water om verdere steken te voorkomen. Zo nodig moeten elementaire levensondersteunende maatregelen worden genomen. Aangezien de meeste steken van Irukandji veroorzakende soorten tot ernstige symptomen zullen leiden, moeten de medische hulpdiensten altijd worden gewaarschuwd en moet de patiënt naar een ziekenhuis worden vervoerd. Er kan ademhalingsinsufficiëntie optreden, waardoor zuurstof, niet-invasieve positieve druk beademing, of zelfs endotracheale intubatie nodig is.

Voorkomen van nematocyst-lozing

Het voorkomen van verdere nematocyst-lozing in slachtoffers, hetzij door inactivering, verwijdering, of een combinatie daarvan, is waarschijnlijk gunstig voor de pijnbestrijding, het minimaliseren van de lokale weefseltoxiciteit, en het verminderen van de systemische toxiciteit. In de literatuur zijn verschillende modaliteiten voorgesteld.

Azijnzuur: Azijnzuur, meestal in de vorm van huishoudazijn (5% azijnzuur), wordt van oudsher aanbevolen voor het gebruik bij steken van cnidaria, meestal in de pre-hospitale setting. Aangenomen wordt dat het werkt door het inactiveren van niet ontladen nematocysten in de huid. Verscheidene studies hebben aangetoond dat azijnzuur niet-ontladen nematocysten van verscheidene soorten, waaronder C. fleckeri, Carybdea rastonii, en soorten die betrokken zijn bij het veroorzaken van het Irukandji syndroom, waaronder Tamoya spp, kan inactiveren. Azijnzuur wordt zelfs aanbevolen door de Australische reanimatieraad voor kwallensteken in tropisch Australië, met specifieke instructies om “de gestoken plek rijkelijk te besproeien met azijn (4%-6% azijnzuur gedurende 30 seconden),” en wordt van oudsher gebruikt als eerste hulp bij de behandeling van steken van C. barnesi en vele andere kwallensoorten.

Hoewel in de Verenigde Staten azijn door de American Heart Association (AHA) en het Amerikaanse Rode Kruis wordt aanbevolen als eerste hulp bij kwallensteken, adviseren medisch toxicologen die dergelijke patiënten verzorgen over het algemeen azijnzuur te gebruiken bij kwallensteken in het Indo-Pacifisch gebied, omdat azijnzuur gebruiken bij kwallensteken in de Verenigde Staten het vrijkomen van nematocysten zou kunnen bevorderen, waardoor de aandoening zou verergeren. Aangezien het Irukandje-syndroom zich vooral voordoet in het gebied van de Indo-Pacific, wordt in de geografische richtlijnen de nadruk gelegd op het gebruik van azijnzuur, omdat er enig bewijs is dat het gebruik van azijnzuur specifiek ondersteunt bij steken van C. barnesi.

Azijnzuur of een andere azijnzuuroplossing is niet beschikbaar, maar de nematocysten kunnen met zeewater worden weggespoeld. Er moet voor worden gewaakt dat de nematocysten in de huid worden blootgesteld aan zoet water, omdat dit kan leiden tot een massale afscheiding van nematocysten. Andere methoden om de nematocysten te verwijderen zijn het uitoefenen van lichte druk met behulp van een creditcard of een soortgelijk voorwerp. Voorkom te veel druk, want dan kunnen de nematocysten hun toxine afgeven. Een mengsel van natriumbicarbonaat (zuiveringszout) en zeewater in een verhouding van 50% zuiveringszout en 50% zeewater kan, afhankelijk van de soort, op de plaats van de steek worden aangebracht om te voorkomen dat nog meer nematocysten vrijkomen voordat de angel wordt verwijderd. Als er geen gereedschap beschikbaar is om te helpen bij het verwijderen, wordt aanbevolen handschoenen te gebruiken als met de handen wordt gemanipuleerd.

Lokale gifeffecten verlichten

Warmte: Het gebruik van warmte, in de vorm van heet water, hot packs of warme douches is voorgesteld als een mogelijke behandeling om de pijn van kwallensteken te verlichten. Hoewel er geen onderzoek is gedaan naar de steken van C. barnesi, zijn er in de literatuur ten minste twee onderzoeken gedaan naar het effect van warmte op de pijn veroorzaakt door de verwante soort C. alata. Eén proef toonde de superieure doeltreffendheid aan van warm water (40 – 41 graden C) in vergelijking met vleeshamer of azijn op gepaarde controlevrijwilligers die op elk van hun armen werden gestoken.

Het andere vergeleek het gebruik van warmtekompressen die een maximumtemperatuur bereikten van 118 graden F (ongeveer 43,3 graden C) met koude pakketten met een minimumtemperatuur van 42 graden F (ongeveer 5,5 graden C) bij zwemmers die per ongeluk op het strand werden gestoken, waarbij een grotere doeltreffendheid in pijnbestrijding werd aangetoond van het gebruik van warmte in vergelijking met het gebruik van koude pakketten. Een recenter systematisch overzicht van meerdere studies en behandelingsmethoden voor kwallensteken toonde ook een vergelijkbaar effect van onderdompeling in warm water op de pijnbestrijding, maar dan bij slachtoffers die gestoken zijn door Physalia spp. Omdat warm water echter meestal de vorm heeft van zoet water, waardoor mogelijk nematocysten kunnen vrijkomen, moet deze behandeling pas worden toegepast nadat de nematocysten zijn verwijderd of geïnactiveerd.

Lidocaïne: Van topische lidocaïne in concentraties variërend van 1%-15%, is aangetoond dat het zowel de pijn vermindert als de nematocyst afscheiding remt in een studie waarbij steken van de Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus, en de Atlantische zeenetel, Chrysaora quinquecirrha, werden gestoken. Deze studie was echter beperkt door een kleine steekproefgrootte van twee proefpersonen, die alleen bestond uit de auteurs zelf, waardoor zij vatbaar was voor vertekening. Een recenter onderzoek toonde aan dat lidocaïne in vitro de afscheiding van nematocysten van de kwal Pelagia noctiluca kon remmen. Hoewel dit een geheel andere klasse is dan de cubozoën die het Irukandji syndroom veroorzaken, wijst het effect bij deze soort op een potentiële belofte bij carybdeïden. Echter, omdat vergelijkbare studies uitgevoerd op steken van Irukandji veroorzakende soorten momenteel ontbreken, kunnen de gegevens niet worden geëxtrapoleerd om het routinematige gebruik van lidocaïne aan te bevelen voor pijn veroorzaakt door deze soorten.

Opioïde analgesie: De ernstige pijn geassocieerd met het Irukandji syndroom zal waarschijnlijk opioïde analgesie vereisen om te beheersen, meestal intraveneus. Fentanyl is voorgesteld als het aanbevolen opiaat voor gebruik bij het Irukandji syndroom vanwege de verminderde kans op cardiovasculaire collaps en hypotensie.

Controlling Systemic Effects

Nitroglycerine: Nitroglycerine, een krachtige en titreerbare vasodilatator, is de eerstelijnsbehandeling voor hypertensie bij het Irukandji syndroom, zoals aanbevolen door de Queensland Government Irukandji Taskforce. Het effect ervan op zowel veneuze als arteriële verwijding, waardoor zowel de systemische pre-load als de afterload afneemt, biedt voordelen bij patiënten met levensbedreigend longoedeem. Het wordt al langer gebruikt en heeft voordelen bij het verminderen van het aantal intubaties bij acuut gedecompenseerd hartfalen door andere oorzaken dan het Irukandji syndroom. Buiten de Verenigde Staten is het bekend onder de naam glyceryltrinitraat. Fenner en Morris stelden het in 2003 voor het eerst voor als een pre-hospitale behandeling voor hypertensie bij het Irukandji syndroom. In hun case series van drie patiënten met klinisch bevestigd Irukandji syndroom, werd de medicatie sublinguaal toegediend om de 5 minuten, wat leidde tot verbetering van ernstige hypertensie. In het ziekenhuis kan, als de hypertensie aanhoudt, nitroglycerine worden gestart als een infuus en worden getitreerd naar effect op de bloeddruk, volgens het ziekenhuisprotocol. Net als bij andere nitraattoepassingen is het gebruik ervan gecontra-indiceerd bij patiënten die fosfodiësteraseremmers innemen (sildenafil, tadalafil en vardenafil).

Phentolamine: Vanwege de alfa-adrenerge antagonistische effecten is phentolamine voorgesteld als een mogelijke behandeling voor hypertensie geassocieerd met het Irukandji syndroom in doses van 5 tot 10 mg bolussen, of als een infuus. Vanwege de kans op vertraagd hartfalen, hypotensie en longoedeem in ernstige gevallen, wordt fentolamine, dat reversibel is en een kortere halfwaardetijd heeft, aanbevolen boven fenoxybenzamine, een langer werkend irreversibel alternatief. Een titreerbaar vaatverwijdend middel, zoals nitroglycerine, moet echter bij voorkeur eerst worden gebruikt, vooral bij patiënten met gelijktijdig hartfalen, tenzij er een contra-indicatie bestaat, en fentolamine moet worden gestart in gevallen die refractair zijn voor nitraten, zoals aangegeven in de richtlijnen van de Queensland Irukandji Taskforce.

Benzodiazepinen: Benzodiazepinen zijn al lang bekend als de steunpilaar van de behandeling bij hyperadrenerge toestanden, zoals sympathomimetische toxiciteit. Het wordt aanbevolen als aanvullende behandeling voor pijn en hypertensie bij het Irukandji syndroom door de Queensland Irukandji Taskforce. De combinatie van de juiste analgesie en benzodiazepinen zal meestal de hypertensie oplossen die gepaard gaat met het Irukandji syndroom.

Magnesiumsulfaat (MgSO4): Magnesium is een gevestigde therapie bij meerdere hyperadrenerge aandoeningen, met inbegrip van maar niet beperkt tot feochromocytoom en pre-eclampsie. Het wordt ook gebruikt voor de behandeling en preventie van hartritmestoornissen. Aangenomen wordt dat magnesium de afgifte van catecholamines kan verminderen, alsmede de systemische vasculaire weerstand in hyperadrenerge toestanden. Magnesium wordt daarom beschouwd als een mogelijke behandeling voor het Irukandji syndroom en werd in 2003 voor het eerst geïntroduceerd als een mogelijke behandeling voor hypertensie die samenhangt met het Irukandji syndroom (Corkeron 2003). Het bewijsmateriaal dat bestaat met betrekking tot de werkzaamheid van magnesium is echter tegenstrijdig. Een systematische review in 2017 met betrekking tot de werkzaamheid van magnesium bij het verminderen van symptomen geassocieerd met het Irukandji syndroom includeerde één kleine gerandomiseerde controle trial en 8 case series.

De ene gerandomiseerde controlestudie, die 39 patiënten omvatte in de periode 2003-2007, waarbij de werkzaamheid van magnesiuminfusie in combinatie met fentanyl patiënt-gecontroleerde analgesie werd geëvalueerd, liet geen significante vermindering zien in het gebruik van opioïde medicatie in vergelijking met fentanyl met de toevoeging van een placebo. Als zodanig leek het gebruik van magnesiumsulfaatinfusie geen duidelijk voordeel te hebben voor de pijncontrole. Van de 8 case series rapporteerden er 7 enig voordeel van magnesium voor pijnbestrijding en/of bloeddrukverlaging. Meer recent in 2019, Rathbone et al., waaronder twee van de drie auteurs die de vorige systematische review schreven, voerden een retrospectieve review uit waarbij 112 patiëntgevallen van het Irukandji syndroom werden onderzocht die zorg ontvingen van de Queensland Ambulance Service, vonden wel statistisch significant lagere pijnscores bij patiënten die werden behandeld met de combinatie van magnesium en morfine in vergelijking met morfine alleen. Deze studie, hoewel een retrospectief onderzoek, had een grotere steekproef vergeleken met de vorige gerandomiseerde controle studie en toonde resultaten die consistent waren met de meervoudige case series. Als zodanig zijn er onvoldoende gegevens om het gebruik van magnesiumsulfaat bij de behandeling van het Irukandji syndroom aan te bevelen of uit te sluiten. Als zodanig kan het gebruik ervan worden overwogen in ernstige gevallen, met een aanbevolen startdosis door de Queensland Irukandji Taskforce Guidelines van 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) gedurende 15 minuten.

Behandelingen die niet worden aanbevolen

Urine: In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, mag urine niet worden gebruikt bij de acute behandeling van een steek van een cnidarian. Het kan zelfs de afscheiding van nematocysten veroorzaken, wat de gifbelasting van de patiënt kan verhogen en de klinische toestand kan verergeren.

Antigif voor de dooskwal: Het tegengif voor de vergelijkbare, maar dodelijker kubuskwal C. fleckeri is voorgesteld als een mogelijke behandeling voor het Irukandji syndroom. Studies hebben echter geen werkzaamheid van dit tegengif bij het Irukandji syndroom aangetoond. Het gebruik ervan wordt niet aanbevolen.

Bètablokkers: Hoewel krachtig als bloeddrukverlagende middelen, moeten bètablokkers worden vermeden bij de behandeling van het Irukandji syndroom vanwege de mogelijkheid om aanzienlijke hypotensie te veroorzaken, of door theoretisch alfastimulatie te veroorzaken tijdens de mogelijke catecholamine-overmaat bij het Irukandji syndroom, wat coronaire vasoconstrictie en ischemie zou kunnen versterken.