Bekkenfracturen

Bekkenfracturen kunnen eenvoudig of complex zijn en kunnen elk deel van het benige bekken betreffen. Bekkenfracturen kunnen fataal zijn door een bekkenbloeding, en een instabiel bekken vereist onmiddellijke behandeling.

Epidemiologie

Bekkenfracturen kunnen bij elke groep patiënten worden gezien. Zoals bij veel trauma’s is er een bimodale verdeling met jongere mannelijke patiënten die betrokken zijn bij hoogenergetisch trauma en oudere vrouwelijke patiënten die zich presenteren na een licht trauma.

Klinische presentatie

Patiënten presenteren zich meestal na een trauma met pijn in het bekken/heup. Zij worden bij aankomst vaak geïmmobiliseerd door ambulancepersoneel en hebben mogelijk andere levensbedreigende aandoeningen die gepaard gaan met hoogenergetisch trauma.

Pathologie

Etiologie

De meeste bekkenfracturen zijn het gevolg van trauma 3:

Bekkeninsufficiëntiefracturen komen veel voor bij ouderen.

Het soort fractuur dat optreedt is het gevolg van het soort letsel (impact of compressie), de energie die ermee gemoeid is en de sterkte van de botten.

De potentiële morbiditeit die met deze fracturen samenhangt, houdt verband met de betrokkenheid van de bekkenring. Verwondingen die resulteren in een ontwrichting van de bekkenringen resulteren in een aanzienlijk slechtere prognose.

Directe impact letsels met lage tot matige energie resulteren meestal in een solitaire en gelokaliseerde fractuur. Compressieletsels veroorzaken meestal fracturen waarbij de bekkenring betrokken is en die instabiel zijn.

Classificatie

Vier belangrijke krachten zijn beschreven bij een hoogenergetisch stomp trauma dat tot instabiele bekkenfracturen leidt, zoals beschreven in de Young en Burgess classificatie 1,3,5:

• anteroposterior compressie: resulteert in een open boek of verende bekkenfracturen
• laterale compressie: resulteert in een verwaaid bekken
• verticale afschuiving: resulteert in Malgaigne fractuur of bucket handle fractuur
• gecombineerde mechanische: komen voor wanneer twee verschillende krachtvectoren betrokken zijn en resulteren in een complex fractuurpatroon

De Tijl classificatie van bekkenfracturen is gebaseerd op stabiliteit in plaats van mechanisme en wordt beschouwd als de voorloper van het Young en Burgess systeem.

Geïsoleerde stabiele bekkenfracturen kunnen ook voorkomen in de context van lagere energiemechanismen of sportletsels:

• acetabulafractuur
• pubische ramusfractuur
• bekkenvleugelfractuur (Duverney-fractuur)
• avulsiefracturen (bijv.b.v. ASIS, iliacale kam, ischiale tuberositeit)

Geassocieerd letsel

Bekkenbloeding

Bekkenfracturen brengen een aanzienlijk risico van ongecontroleerde bekkenbloedingen met zich mee en leegbloeden als gevolg van bekkenfracturen is een reële mogelijkheid. Dit kan leiden tot een bekken-, dij- en/of retroperitoneale bloeding. Angio-embolisatie van het bekken moet worden overwogen bij patiënten met aanhoudend bloedverlies zonder aanwijzingen voor intra-abdominale bloedingen voorafgaand aan chirurgische fixatie 3,4.

Letsels van hogere graad die een grote verstoring van de bekkenbanden veroorzaken, hebben een grotere associatie met vasculaire letsels door de nauwe nabijheid van de bekkenvaten bij de belangrijkste ligamenten en de bekkenbeenderen 7.

Bekkenbloedingen kunnen afkomstig zijn van beschadigde slagaders, aders of van het gebroken bot zelf. De meeste bloedingen (80%) treden op bij lage druk als gevolg van veneus letsel of bloed dat uit de botbreuken sijpelt. Bloedingen onder hoge druk (20%) zijn het gevolg van arterieel letsel 7.

Andere complicaties

• ruptuur van de blaas 4
• ruptuur van de urethra 4

Radiografische kenmerken

De radiografische kenmerken zijn gevarieerd en kunnen zelfs bij ernstige en ernstige letsels subtiel zijn op gewone röntgenfoto’s.

Radiografie

Röntgenfoto’s zijn een snel en eenvoudig onderzoek waarmee de meeste bekkenfracturen kunnen worden opgespoord. Ze kunnen moeilijk te beoordelen zijn door de complexiteit van de vorm van het sacrum, het bekken en de proximale femora.

CT

CT is de modaliteit bij uitstek om complexe acetabulaire en bekkenringfracturen nauwkeurig in beeld te brengen. Na een eerste gewone röntgenfoto is een CT vaak nodig om een nauwkeurige beoordeling van de fractuur te maken en helpt vaak bij het nemen van chirurgische beslissingen.

CT met arteriële en veneuze fasen zijn zeer gevoelig voor het opsporen van bekkenbloedingen en kunnen vaak de oorzaken onderscheiden. Soms kan een vertraagde fase nuttig zijn om onderscheid te maken tussen een actieve slagaderlijke bloeding en een ingesloten vasculair letsel, bijvoorbeeld een pseudoaneurysma 7. Vertragingsfasen kunnen ook helpen bij het onderscheid tussen bloedingen en botfracturen. Spectrale CT met virtuele non-contrast (VNC)-reconstructies maakt het ook mogelijk deze twee entiteiten te onderscheiden.

Tekenen van arterieel letsel zijn onder meer 7:

• abrupte vernauwing of omtrek van een slagader (wat staat voor intimaal letsel, trombose, vasospasme, of intramurale bloeding)
• intraluminale lineaire vullingsdefecten (staat voor dissectie)
• focale outpouching (staat voor pseudoaneurysma)
• actieve contrastextravasatie (staat voor transmuraal letsel of transectie)
• arteriële cutoff of niet-visablity (vertegenwoordigt trombose of transectie)
• vroege opacificatie van aderen in de arteriële fase (vertegenwoordigt arterioveneuze fistels)

De meest voorkomende gewonde slagaders zijn de:

• inwendige iliacale slagader
• superieure gluteale slagader (bij bekkenzijwandfracturen en fracturen waarbij het grote ischiasvoorgat betrokken is)
• obturator slagader (bij bekkenzijwandfracturen)
• superieure gluteale slagader (bij fracturen waarbij het grote ischiasvoorgat betrokken is)
• fracturen)
• interne pudendal slagader (bij bekkenzijwand- en inferieure schaambeenbreuken)

De meest voorkomende aders die letsel oplopen zijn de aders van de presacrale plexus en de prevesicale aders.

CT-cystografie wordt gebruikt om blaasletsel op te sporen bij patiënten met hematurie of suggestie van een blaasruptuur, zoals vrij peritoneaal vocht met waterdichtheid 7.

Behandeling en prognose

Behandeling en prognose zijn afhankelijk van het type letsel.

Initiële stabilisatie van bekkenfracturen door eerstehulpverleners ter plaatse, en later door personeel op spoedeisende hulpafdelingen, met bekkenbinders en -lakens blijkt de uitkomsten te verbeteren 6.

Eenvoudige breuken van de schaambeenribben worden behandeld door immobilisatie. Meervoudige acetabulafracturen vereisen reconstructie door een ervaren operateur. Complexe bekkenringfracturen kunnen externe fixatie vereisen. De prognose van deze patiënten is gedeeltelijk afhankelijk van hun comorbiditeit en andere verwante letsels.

Bekkenfracturen gaan gepaard met een aanzienlijke mortaliteit en morbiditeit. Er is gerapporteerd dat ~75% van de pre-hospitale sterfgevallen bij aanrijdingen met motorvoertuigen het gevolg zijn van bekkenfracturen.3