ATrain Onderwijs

Ethiek is een tak van de filosofie die zich bezighoudt met goed en fout. Het is een systeem van principes en gedragsregels die door een bepaalde groep of cultuur worden erkend en aanvaard. Bio-ethiek omvat een breed scala van mogelijke onderwerpen, zoals ethische normen en morele problemen die door de beoefening van de geneeskunde worden veroorzaakt, ethische kwesties in de neurowetenschappen, bescherming van deelnemers aan onderzoek, privacykwesties die door genoomsequencing aan de orde worden gesteld, en onderzoek met kinderen.

Klinische ethiek is een discipline of methodologie voor het overwegen van de ethische implicaties van medische technologieën, beleid en behandelingen, met speciale aandacht voor het bepalen van wat er gedaan (of juist niet gedaan) zou moeten worden bij het verlenen van gezondheidszorg (Brock & Mastroianni, 2013).

Wetgeving is het geheel van afgedwongen regels op grond waarvan een samenleving wordt bestuurd. Wetten kunnen tot stand komen door middel van wetgeving, wat wettelijk recht wordt genoemd, of door adviezen van rechters in rechtszaken, wat jurisprudentie wordt genoemd (Center for Bioethics, n.d.).

De wet stelt de regels vast die de rechten en plichten van een persoon bepalen. De wet bepaalt ook de straffen voor degenen die deze regels overtreden. Wetten worden vaak aangepast aan de behoeften van de samenleving. In elke samenleving hebben wetten vaak een sterke morele standaard (Porter, 2001). Twee van de meest voorkomende soorten mogelijke juridische acties tegen zorgverleners voor letsel als gevolg van zorg betreffen gebrek aan geïnformeerde toestemming en schending van de zorgstandaard (Brock & Mastroianni, 2013).

De ethische code voor verpleegkundigen

Ethische praktijkrichtlijnen bestaan al sinds de begindagen van de verpleging. Een ethische belofte voor verpleegkundigen – een aangepaste versie van de eed van Hippocrates, de Nightingale Pledge – werd in 1893 ontwikkeld door Lystra Gretter. De eerste ethische code voor verpleegkundigen werd voorgesteld door de American Nurses Association in 1926 en aangenomen in 1950 (Lyons, 2011).

De American Nurses Association handhaaft de huidige ethische code voor het beroep van verpleegkundige; het heet A Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements; voor het laatst gewijzigd in 2015, het bevat negen bepalingen, die “de ethische verplichtingen van alle verpleegkundigen” in detail beschrijven. Het “richt zich zowel op individuele als collectieve verpleegkundige intenties en acties; het vereist dat elke verpleegkundige ethische competentie in het professionele leven laat zien” (ANA, 2015).

De ethische codes zijn breed geschreven en zijn niet bedoeld om te dienen als een blauwdruk voor ethische besluitvorming. Ze zijn bedoeld om een herinnering te bieden aan gedragsnormen: dat de verpleegkundige de plicht heeft om vertrouwelijkheid te bewaren, competentie te behouden en patiënten te behoeden voor onethische praktijken (Lyons, 2011).

De taal van de bio-ethiek

De taal van de biomedische ethiek wordt toegepast in alle praktijksettings, en vier basisprincipes worden algemeen aanvaard door bio-ethici. Deze principes zijn (1) autonomie, (2) weldadigheid, (3) niet-weldadigheid, en (4) rechtvaardigheid. In de gezondheidszorg wordt ook wel gesproken over waarachtigheid en trouw als ethische principes, maar deze maken geen deel uit van de fundamentele ethische principes die door bio-ethici zijn vastgesteld.

Het principe van autonomie: Persoonlijke vrijheid

Autonomie is een Amerikaanse waarde. Wij hebben groot respect voor individuele rechten en stellen vrijheid gelijk aan autonomie. Ons rechtssysteem ondersteunt autonomie en, als uitvloeisel daarvan, handhaaft het recht van individuen om beslissingen te nemen over hun eigen gezondheidszorg.

Respect voor autonomie vereist dat patiënten de waarheid wordt verteld over hun aandoening en worden geïnformeerd over de risico’s en voordelen van een behandeling. Volgens de wet mogen volwassen patiënten een behandeling weigeren, zelfs als de beste en meest betrouwbare informatie erop wijst dat de behandeling gunstig zou zijn, tenzij hun actie een negatief effect kan hebben op het welzijn van een ander individu. Deze conflicten kunnen de weg bereiden voor ethische dilemma’s.

Het concept van autonomie is geëvolueerd van paternalistische artsen die de ethische beslissingsbevoegdheid in handen hadden, naar patiënten die de bevoegdheid hebben om deel te nemen aan het nemen van beslissingen over hun eigen zorg, naar patiënten die zwaar bewapend zijn met internetbronnen die proberen de overhand te krijgen in elke beslissing. Deze overgang van autoriteit heeft zich langzamer ontwikkeld in de geriatrische populatie, maar naarmate de babyboomers ouder worden, doen zij deze evoluerende standaard van onafhankelijkheid gelden. Autonomie betekent echter niet dat er geen verantwoordelijkheid is. Gezondheidszorg is in de grond een partnerschap tussen de zorgverlener en de ontvanger van de zorg. Ieder is de ander verantwoordelijkheid en respect verschuldigd.

Het principe van weldadigheid: Vriendelijkheid

Beneficence is de daad van het vriendelijk zijn. De weldoenende arts verleent zorg die in het belang van de patiënt is. De handelingen van de zorgverlener zijn bedoeld om een positief goed te bewerkstelligen. Barmhartigheid doet altijd de vraag rijzen naar subjectieve en objectieve vaststellingen van voordeel versus nadeel. Een welwillende beslissing kan alleen objectief zijn als dezelfde beslissing zou worden genomen ongeacht wie hem neemt.

Traditioneel waren het ethische besluitvormingsproces en de uiteindelijke beslissing het domein van de arts. Dit is niet langer het geval; de patiënt en andere zorgverleners staan, al naar gelang hun specifieke deskundigheid, centraal in het besluitvormingsproces (Valente & Saunders, 2000).

Het beginsel van non-maleficence: Do No Harm

Nonmaleficence betekent: geen schade berokkenen. Hulpverleners moeten zich afvragen of hun handelen de patiënt schade kan berokkenen, hetzij door nalatigheid, hetzij door het opzettelijk veroorzaken van schade. Het leidende principe van primum non nocere, “doe in de eerste plaats geen kwaad”, is gebaseerd op de Eed van Hippocrates. Handelingen of praktijken van een zorgverlener zijn “juist” zolang ze in het belang van de patiënt zijn en negatieve gevolgen vermijden.

Florence Nightingale sprak meer dan 150 jaar geleden over non maleficence toen ze ons eraan herinnerde dat “de allereerste vereiste in een ziekenhuis is dat het de zieken geen kwaad moet doen”-en ging verder met het opzetten van systemen en praktijken die vandaag de dag nog steeds worden gebruikt om de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg te verbeteren (Hughes, 2008).

Patiënten met een terminale ziekte zijn vaak bezorgd dat technologie hun leven langer dan gewenst in stand zal houden; zorgverleners worden dus uitgedaagd om de zorg in deze eindfase van het leven te verbeteren. Patiënten kunnen er zelfs voor kiezen om de dood te bespoedigen als er opties beschikbaar zijn (Phipps et al., 2003). Het recht van het individu om te kiezen voor “sterven met waardigheid” is de ultieme manifestatie van autonomie, maar het is moeilijk voor zorgverleners om de dood te accepteren als er nog levensvatbare opties zijn.

Hier zien we dat het principe van niet-weldoen strijdig is met het principe van autonomie, omdat de zorgverleners weldadig willen zijn of op zijn minst geen schade willen berokkenen. De actieve keuze om de dood te bespoedigen versus de schijnbaar passieve keuze om de dood te laten intreden vereist dat we patiënten alle informatie geven die nodig is om een geïnformeerde keuze te maken over de beschikbare handelwijzen.

Een complicerende factor bij beslissingen rond het levenseinde is de zorg van patiënten dat, zelfs als zij hun wensen duidelijk maken (bijvoorbeeld door middel van een advance directive), hun familieleden of surrogaten niet in staat zullen zijn om hun wensen uit te voeren en de dood te laten intreden (Phipps et al., 2003). Behandeling tegen de wens van de patiënt in kan leiden tot geestelijke angst en latere schade.

Het principe van rechtvaardigheid: Billijkheid en rechtvaardigheid

Justitie spreekt over billijkheid en rechtvaardigheid in de behandeling. Hippocrates relateerde ethische principes aan de individuele relatie tussen de arts en de patiënt. Tegenwoordig moet ethische theorie verder gaan dan individuen en zich uitstrekken tot het institutionele en maatschappelijke domein (Gabard & Martin, 2003).

Rechtvaardigheid kan in twee soorten worden opgesplitst: distributieve en vergelijkende. Distributieve rechtvaardigheid heeft betrekking op de mate waarin gezondheidszorgdiensten rechtvaardig over de samenleving zijn verdeeld. Binnen de logica van distributieve rechtvaardigheid zouden we gelijke gevallen op gelijke wijze moeten behandelen, maar hoe kunnen we bepalen of gevallen inderdaad gelijk zijn? Beauchamp & Childress (2001) noemt zes materiële beginselen die in acht moeten worden genomen, maar erkent dat het weinig waarschijnlijk is dat aan alle zes beginselen tegelijk kan worden voldaan.

Als we kijken naar de rechtvaardigheidsbeginselen met betrekking tot de zorgverlening, dan zien we dat ze in veel omstandigheden met elkaar in strijd zijn; Een systeem dat in de praktijk probeert iedereen een gelijk deel te geven, verdeelt bijvoorbeeld middelen die niet onbeperkt zijn. Wanneer goede patiëntenzorg meer vergt dan het systeem heeft toegewezen, kan er behoefte zijn aan aanpassingen op de markt.

Comparatieve rechtvaardigheid bepaalt hoe de gezondheidszorg op individueel niveau wordt geleverd. Er wordt gekeken naar de ongelijke behandeling van patiënten op grond van leeftijd, handicap, geslacht, ras, etnische afkomst en religie. Van bijzonder belang zijn momenteel de ongelijkheden die zich voordoen op grond van leeftijd. In 1975 bracht Singer vooroordelen op grond van leeftijd in verband met discriminatie op grond van geslacht en ras en noemde de praktijk ageisme (Gabard & Martin, 2003). In een maatschappij waar geen gelijke toegang tot gezondheidszorg bestaat, blijft men zich zorgen maken over de verdeling van de middelen, vooral nu de bevolking veroudert en de vraag naar diensten toeneemt.

De eerste golf babyboomers meldt zich nu aan voor Medicare, en de prognoses voor de gezondheidsuitgaven in het volgende decennium zijn aanzienlijk (Keehan et al., 2008). Thorpe & Howard (2006) ontdekte dat het medicijngebruik de afgelopen tien jaar met 11,5% is toegenomen, alleen al voor de medische behandeling van het metabool syndroom, een leeftijdsgebonden complex van ziekten. McWilliams en collega’s (2007) ontdekten dat Medicare-begunstigden die voordien onverzekerd waren en zich op 65-jarige leeftijd voor Medicare hebben ingeschreven, een grotere morbiditeit hebben, waarvoor intensievere en duurdere zorg nodig is, dan wanneer zij voordien verzekerd waren geweest. De kosten voor het systeem van lage zorgniveaus zijn aanzienlijk. Gezien het aantal onverzekerde Amerikanen die uiteindelijk in het Medicare programma terecht zullen komen met een potentieel grotere morbiditeit, lijkt het erop dat de eisen van rechtvaardigheid in het gezondheidszorgsysteem zullen blijven toenemen.

Een rechtvaardige toewijzing van middelen is een steeds grotere uitdaging naarmate de technologie verbetert en levens worden verlengd met natuurlijke en mechanische middelen. Al deze factoren leggen een grotere druk op een reeds inefficiënt en overbelast gezondheidszorgsysteem en resulteren in moeilijkere ethische beslissingen over de toewijzing van arbeidskrachten en een rechtvaardige verdeling van financiële middelen.

Het beginsel van waarachtigheid: Waarachtigheid

Waarachtigheid is geen fundamenteel bio-ethisch principe en wordt in de meeste ethische teksten slechts zijdelings genoemd. Het is in de kern een element van respect voor personen (Gabard, 2003). Waarheidsgetrouwheid staat haaks op het concept van medisch paternalisme, dat ervan uitgaat dat patiënten alleen hoeven te weten wat hun arts verkiest te onthullen. Het is duidelijk dat de houding ten opzichte van waarheidsgetrouwheid drastisch is veranderd, omdat het de basis vormt voor de autonomie die patiënten vandaag de dag verwachten. Geïnformeerde toestemming, bijvoorbeeld, is het vermogen om autonomie uit te oefenen met kennis.

Beslissingen over het achterhouden van informatie houden een conflict in tussen waarheidsgetrouwheid en bedrog. Er zijn momenten waarop het rechtssysteem en de beroepsethiek het erover eens zijn dat bedrog legitiem en wettig is. Het therapeutisch privilege wordt ingeroepen wanneer het zorgteam beslist om informatie achter te houden waarvan men denkt dat ze nadelig is voor de patiënt. Een dergelijk privilege is van nature aanvechtbaar.

Het principe van trouw: Loyaliteit

Trouw is trouw, of loyaliteit. Het verwijst naar de speciale relatie die is ontwikkeld tussen patiënten en hun zorgverlener. De een is de ander trouw verschuldigd; hoewel de grootste last bij de zorgverlener ligt, moet de patiënt steeds meer een deel van de verantwoordelijkheid op zich nemen (Beauchamp & Childress, 2001). Trouw leidt vaak tot een dilemma, omdat een toezegging aan een patiënt misschien niet tot het beste resultaat voor die patiënt leidt. Aan de basis van trouw ligt het belang van het nakomen van een belofte, oftewel trouw zijn aan je woord. Individuen zien dit verschillend. Sommigen zijn in staat om het belang van de belofte tegen elke prijs te rechtvaardigen, en anderen zijn in staat om de belofte opzij te zetten als een handeling nadelig kan zijn voor de patiënt.

De verhouding tussen ethiek en wet

Het morele geweten is een voorloper van de ontwikkeling van wettelijke regels voor de sociale orde.

Brock & Mastroianni, 2013

Ethiek is wel omschreven als beginnend waar de wet ophoudt. Beide delen het doel om sociaal goed te creëren en te behouden (Brock & Mastroianni, 2013). Ethiek staat nooit op zichzelf, net zo min als de wet. Enkele kwesties die zowel ethische als juridische componenten hebben, zijn:

• Toegang tot medische zorg
• Informed consent
• Confidentialiteit en uitzonderingen op vertrouwelijkheid
• Verplichte rapportage
• Verplichte drugstesten
• Privilegie communicatie met zorgverleners
• Advance directives
• Reproductieve rechten/abortus
• Physician-hulp bij zelfdoding

De Carnegie-stichting beschrijft de onderwijscomponenten die nodig zijn voor het werk als professional als omvattende drie essentiële gebieden: (1) intellectuele training om de academische kennisbasis te leren en het vermogen om te denken op manieren die belangrijk zijn voor het beroep; (2) een op vaardigheden gebaseerd leerlingschap van de praktijk; en (3) een leerlingschap van de ethische normen, sociale rollen, en verantwoordelijkheden van het beroep, waardoor de beginner wordt geïntroduceerd in de betekenis van een geïntegreerde praktijk van alle dimensies van het beroep, gegrond in de fundamentele doelen van het beroep (Hughes, 2008).

De Affordable Care Act is een voorbeeld van een reeks wetten die zijn ontwikkeld met een aantal ethische kwesties in het achterhoofd. Tientallen miljoenen mensen hebben geen ziektekostenverzekering kunnen afsluiten tegen welke prijs dan ook, als gevolg van reeds bestaande aandoeningen of omdat ze simpelweg geen dekking konden krijgen. De wet pakt deze ongelijkheid aan door de meeste Amerikaanse burgers en permanente inwoners te verplichten een ziektekostenverzekering af te sluiten (Lachman, 2012). De wet behandelt ook de keuzes en kosten van verzekeringen, en stelt bepaalde rechten en beschermingen voor consumenten in.

Herinner aan het ethische concept van distributieve rechtvaardigheid dat in de vorige paragraaf is besproken en dat betrekking heeft op de mate waarin gezondheidszorgdiensten rechtvaardig over de samenleving worden verdeeld. De Affordable Care Act is grotendeels ontwikkeld als reactie op dit ethische concept, namelijk de situatie waarin vele miljoenen mensen geen verzekering hebben en tot 100 miljard dollar aan zorgkosten wordt afgewenteld op patiënten die wel kunnen betalen of die een bestaand verzekeringsplan hebben. Deze verschuiving heeft de gemiddelde jaarlijkse ziektekostenverzekeringspremie met ongeveer $ 1.000 verhoogd voor elk verzekerd gezin (Lachman, 2012), wat extra ethische kwesties van billijkheid en rechtvaardigheid oproept.

De Affordable Care Act raakt ook aan de ethische principes van weldoen (goedheid) en niet-kwaaddoen (geen schade berokkenen) door het opzetten van betaalbare uitwisselingen en plannen voor gezondheidszorg. De uitwisselingen zijn een integraal onderdeel van de ingewikkelde kwestie die ontstaat wanneer gezondheidszorg verplicht wordt gesteld. Het is gebaseerd op het concept dat het verplicht stellen van een ziektekostenverzekering zonder de betaalbaarheid ervan aan te pakken, aanzienlijke schade zou toebrengen aan individuen en gezinnen die het financieel moeilijk hebben (Lachman, 2012).

Hoewel de ethiek probeert alle beschikbare opties voor een bepaald probleem te identificeren en de implicaties van elke optie te overwegen, stelt de wet vaak grenzen aan die opties. Dit snijvlak van wet en ethiek zorgt vaak voor conflicten en roept de volgende belangrijke vragen op:

• Welke bio-ethische keuzes, als die er al zijn, zouden door wetten moeten worden beperkt?
• Zouden wetten “immorele” activiteiten illegaal moeten maken als er geen slachtoffer is?
• Hoeveel gewicht moeten rechtbanken en wetgevers toekennen aan bio-ethische argumenten bij het maken van nieuwe wetten?
• Wat is het juiste evenwicht tussen individuele rechten op behandeling en de kosten en doeltreffendheid van een dergelijke behandeling? (Porter, 2001)

Ethische conflicten en dilemma’s

Ethische dilemma’s ontstaan wanneer er even dwingende redenen voor als tegen een bepaalde handelwijze zijn en er een beslissing moet worden genomen. Het is een dilemma omdat er een conflict is tussen de keuzes. Meestal is de ene handeling, hoewel moreel juist, in strijd met een andere ethische norm. Een klassiek voorbeeld is stelen om je gezin te voeden. Stelen is wettelijk en ethisch fout, maar als je gezin honger lijdt, kan het moreel gerechtvaardigd zijn (Noel-Weiss et al., 2012).

Kidder noemt dit een “juist versus juist” dilemma. Bij het evalueren van de alternatieven hebben beide handelwijzen positieve en negatieve elementen. Juist versus juist is een ethisch dilemma, terwijl juist versus onjuist wordt geïdentificeerd als een morele verleiding (Kidder, 1996).

Het doorwerken van een ethisch dilemma tot een bevredigende conclusie is bereikt, het nemen van beslissingen die leiden tot goede acties, en het vermijden van negatieve gevolgen en spijt zijn de fundamentele principes van ethische praktijk (Noel-Weiss et al, 2012).

Bronnen van ethische conflicten

Onderzoek suggereert dat ethische conflicten in de verpleegkunde toenemen, zowel door de toenemende complexiteit van de zorg als door de wetenschappelijke en technologische vooruitgang. Verschillende studies die trachtten ethische conflicten te analyseren die zich voordoen op intensivecareafdelingen, merkten op dat de ethische conflicten die worden ervaren door intensivecareverpleegkundigen voortkomen uit drie belangrijke bronnen:

• Relaties met patiënten en hun families
• Het aanbieden van bepaalde behandelingen
• De kenmerken van de setting waarin het klinische team werkt (Falcó-Pegueroles et al., 2013)

Op het eerste gebied stuit het besluitvormingsproces op problemen zoals de moeilijkheid om geïnformeerde toestemming te krijgen, het niet in acht nemen van de vertrouwelijkheid en het niet beschermen van de belangen van de patiënt. Het tweede gebied betreft de verstrekking van bepaalde behandelingen, waarbij verpleegkundigen conflicten ervaren wanneer hen wordt gevraagd een behandeling toe te passen die zij als te agressief beschouwen, wanneer pijnbestrijding ontoereikend lijkt, of wanneer het noodzakelijk wordt het gebruik van levensondersteunende procedures te beperken. In het derde gebied – dynamiek van de werkomgeving – ontstaan conflicten wanneer verpleegkundigen niet volledig betrokken waren bij het besluitvormingsproces of wanneer ze het gevoel hebben dat de werkomgeving het moeilijk maakte om vragen van bio-ethische aard te overwegen (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

De juiste beslissing nemen

Situaties die ethische conflicten veroorzaken, laten zien hoe moeilijk het is om de juiste beslissing te nemen. Andrew Jameton identificeerde drie soorten ethische conflicten die verpleegkundigen in de klinische setting kunnen ervaren en die distress kunnen veroorzaken:

1. Morele onzekerheid
2. Moreel dilemma
3. Morele distress (Falcó-Pegueroles et al, 2013)

In een situatie van morele onzekerheid weet de professional niet zeker of er een ethisch probleem bestaat, of erkent dat er zo’n probleem is, maar is onduidelijk over de ethische principes die daarbij een rol spelen. Een moreel dilemma kan ontstaan wanneer de professional moet kiezen tussen twee of meer moreel juiste principes, die elk tot een andere handelwijze zouden leiden (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

Ten slotte is er sprake van morele nood wanneer de professional de betrokken ethische principes herkent en weet wat het juiste is om te doen, maar door iets of iemand wordt belemmerd om dienovereenkomstig te handelen. Judith Wilkinson heeft een aanvullend type ethisch conflict beschreven, dat zij morele verontwaardiging noemt, een type ethisch conflict waarin de professional een gevoel van machteloosheid ervaart tegenover een immorele handeling die door anderen wordt verricht (Falcó-Pegueroles et al., 2013).

Het ethische besluitvormingsproces

De primaire functie van een besluit is om zich tot een of andere handeling te verplichten: een besluit reduceert de onzekerheid over wat te doen tot nul. Primaire onzekerheid is de onzekerheid over “wat te doen”

Om tot een besluit te komen, secundaire onzekerheid genoemd, moet de besluitvormer gemotiveerd zijn door een soort druk en moet hij werken aan het verminderen van de onzekerheid over de voor- en nadelen van een gekozen handelwijze. Secundaire onzekerheid omvat onzekerheid over de situatie, de te bereiken doelen en de beschikbare opties of handelwijzen. Zodra de secundaire onzekerheid is verminderd, kan men zich committeren aan een gekozen optie. Zodra een commitment is aangegaan, is een beslissing genomen en daalt de onzekerheid tot nul (Breck & Garcia, 1998).

Bij het onderzoeken hoe iemands besluitvormingsvaardigheden kunnen worden verbeterd, hebben onderzoekers besluitvormers ingedeeld in de categorieën beginnend, gevorderd, competent of expert:

Novice

• In staat om eenvoudige besluitvormings-problemen op te lossen
• Langzaam en onbetrouwbaar in het herkennen van problemen die beslissende actie vereisen
• Niet in staat een beslissingsvenster te identificeren
• Nauwelijks in staat onderscheid te maken tussen belangrijke en onbelangrijke kenmerken van een situatie
• Niet in staat opties op een hiërarchische manier te identificeren

Gevorderd

• Gevaardig in het gebruiken van, vinden, en definiëren van besluitvormingsconcepten
• Kan zijn eigen manier van doen uitvinden
• Herkent de noodzaak om tijdig en op een betrouwbare manier een beslissing te nemen
• In staat om matig complexe besluitvormingsproblemen op te lossen
• problemen op te lossen
• Niet in staat onvolledige opties te ontwikkelen

Competent

• Is in staat principes te gebruiken en vaardigheid te bereiken in het vinden van procedures en regels
• Is in staat zich te richten op situatie en context en kan opties aanpassen aan deze kenmerken
• Herkent beslissingsproblemen
• Beheert tijd goed
• Ontwikkelt goedgeordende en complete opties
• Kan complexe besluitvormingsproblemen oplossen
• Vaardig in het reduceren van onzekerheid

Expert

• Besluitvorming gaat automatisch, snel en betrouwbaar
• Herkenning en timing is geen probleem meer
• In staat om context intuïtief en instinctief te beoordelen en toe te passen
• In staat om snel de “eerste, beste” optie-goede optie “komt gewoon in je op”
• Zeer efficiënt in het verminderen van onzekerheid
• In staat om de situatie, het doel en de opties te zien op basis van minimale aanwijzingen
• In staat om beschikbare informatie te peilen naar een waargenomen patroon (Breck & Garcia, 1998)

BackNext