WIJ ADVISEREN U DIT ARTIKEL TE LEZEN IN CONJUNCTIE MET ONZE LEAFLET, ANTIDEPRESSANEN, DIE U HIER KUNT VINDEN.
Veel mensen die met chronische pijn leven, worden afgeschrikt door het vooruitzicht van langdurige of zelfs permanente medicijntherapie. Wat zijn deze medicijnen, zijn ze veilig en hoe werken ze? Zorgen als deze kunnen mensen ervan weerhouden om medicijnen te blijven gebruiken die een echte, levensverbeterende oplossing voor hun aandoening kunnen bieden. Dr Mick Serpell legt uit hoe amitriptyline werkt en geeft geruststelling over de bijwerkingen die u kunt ervaren, vooral in het beginstadium
Het doel bij de behandeling van chronische pijn is natuurlijk om de pijn zo veel mogelijk te verlichten of te verminderen, maar dit wordt niet altijd bereikt op het niveau dat patiënten zouden wensen. Net zo belangrijk is het dan om de algehele kwaliteit van leven te verbeteren door het lichamelijk functioneren, de slaap, de stemming en het psychologisch functioneren te verbeteren. Er zijn vier hoofdbenaderingen van pijnbestrijding:
1) fysiotherapie (fysiotherapie, acupunctuur, TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie), enz.
2) behandeling met medicijnen
3) regionale analgesie (injectie van medicijnen rond zenuwen, gewrichten of andere weefsels)
4) psychologische therapieën (technieken die het omgaan met de pijn verbeteren).
Twee soorten pijn
Dokters beschrijven pijn als nociceptief (weefselschade), neuropathisch (zenuwbeschadiging), of een combinatie van die twee. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de twee soorten pijn, omdat ze op verschillende medicijnen reageren. Nociceptieve pijn is de meest voorkomende vorm van chronische pijn, en voorbeelden zijn mechanische lage rugpijn en degeneratieve of ontstekingsgewrichtspijn. Hoewel deze pijnen als zuiver nociceptieve pijnen kunnen beginnen, kunnen er na verloop van tijd veranderingen in het zenuwstelsel optreden. Neuropathische pijn is vaak het gevolg van zenuwbeschadiging waardoor de zenuw overactief wordt. Daarom zijn de geneesmiddelen die voor neuropathische pijn worden gebruikt, gericht op stabilisatie of “tot rust brengen” van deze zenuwen. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat geneesmiddelen die worden gebruikt bij andere aandoeningen waarbij het zenuwweefsel overactief of ‘opgewonden’ is, zoals epilepsie of depressie, nuttige geneesmiddelen voor chronische pijn blijken te zijn.
Drugstherapie
De klassieke pijnstillers zoals codeïne en ibuprofen worden gebruikt voor nociceptieve pijn. Ze zijn vaak niet effectief bij neuropathische pijn. De meeste geneesmiddelen die voor de verlichting van neuropathische pijn worden gebruikt, zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van andere aandoeningen. Amitriptyline bijvoorbeeld is een antidepressivum, maar wordt nu veel vaker voor pijn gebruikt dan voor het oorspronkelijke gebruik. Hetzelfde geldt voor sommige anti-epileptica, zoals gabapentine, die vaker voor neuropathische pijn dan voor epilepsie worden gebruikt.
Verander uw levensstijl
Bedenk altijd dat medicijnen alleen niet genoeg zijn. Hoewel medicamenteuze behandeling een rol kan spelen bij de pijnbestrijding, is het veranderen van uw levensstijl (zoals het opbouwen van uw conditie en meer lichaamsbeweging) en het beter leren omgaan met uw pijn ook van vitaal belang voor een succesvol resultaat.
Algemene principes van medicamenteuze behandeling
Uw arts zal beginnen met een lage dosis van uw medicijn en deze verhogen tot een geschikte dosering en voldoende lang innemen totdat u merkbare verlichting van de pijn krijgt (of ernstige bijwerkingen ondervindt). Deze procedure waarbij de dosis stap voor stap wordt verhoogd en het effect wordt gecontroleerd, wordt ‘titreren van de dosis’ genoemd. Als de pijn onvoldoende wordt verlicht of als er hinderlijke bijwerkingen optreden, wordt het geneesmiddel gestopt. Uw arts zal u waarschijnlijk geleidelijk, over een periode van enkele weken, van de medicatie afbouwen, om mogelijke plotselinge ontwenningsverschijnselen te voorkomen. Als u een gedeeltelijke, maar onvoldoende verlichting van de pijn krijgt, zal uw arts soms een ander geneesmiddel toevoegen, omdat een ‘combinatietherapie’ effectiever kan zijn tegen pijn dan een behandeling met één geneesmiddel. Er bestaat echter een verhoogd risico op bijwerkingen wanneer meer geneesmiddelen worden gebruikt.
Als u eenmaal de juiste dosering en combinatie van geneesmiddelen hebt gekregen, kunt u de medicatie voor onbepaalde tijd blijven gebruiken. Dit moet echter altijd elke drie tot zes maanden door u en uw arts opnieuw worden bekeken. Het kan zijn dat u besluit dat de medicijnen niet meer voldoende helpen, of dat u problematische bijwerkingen krijgt. In dat geval moet u de medicijnen geleidelijk (een voor een) afbouwen om er zeker van te zijn dat u er nog baat bij hebt.
De meeste artsen zijn het erover eens dat medicijnen tegen chronische pijn regelmatig ‘de klok rond’ moeten worden ingenomen in plaats van ‘zo vaak als nodig is’ voor doorbraakpijn. Het is gemakkelijker om de pijn op afstand te houden dan te proberen er achteraan te gaan nadat de pijn uit de hand is gelopen.
Antidepressiva
De tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline, zijn de ‘gouden standaard’ voor neuropathische pijn, omdat zij de meest effectieve en bekendste medicijnen voor deze aandoening zijn. Ze kunnen ook nuttig zijn bij chronische nociceptieve pijn, vooral als er een neuropathische component aan is. Ze lijken in het zenuwstelsel te werken door het vermogen van de zenuwcel om chemische stoffen als serotonine en noradrenaline opnieuw op te nemen, te verminderen. Deze chemische stoffen worden neurale transmitters genoemd. Als ze niet opnieuw worden opgenomen, stapelen ze zich buiten de zenuwcel op, met als gevolg dat de pijnboodschappen in het ruggenmerg worden onderdrukt.
Alles in het hoofd?
De manier waarop antidepressiva pijnbestrijding geven, staat geheel los van het antidepressieve effect. De dosis die nodig is voor de behandeling van depressie is veel hoger (150-250 milligram (mg) per dag) dan de doses die worden gebruikt voor pijnbestrijding (25-75 mg/d). Amitriptyline werkt ook bij patiënten die niet depressief zijn. Bovendien zijn er meer dan twintig verschillende antidepressiva beschikbaar voor de behandeling van depressies, maar slechts een klein aantal daarvan kan ook effectieve pijnstillers zijn.
Het is belangrijk dat de patiënt een volledige uitleg krijgt over de beweegredenen voor het gebruik van antidepressiva. Het is niet zo dat de arts denkt dat uw pijn het gevolg is van de depressie. Denk dus niet dat u niet serieus wordt genomen, of dat de pijn ‘alleen maar in uw hoofd zit’.
Depressie kan voorkomen bij chronische pijn, maar is meestal ‘reactief’ of in reactie op de pijn, het lijden en het verlies van functie, en verbetert vaak naarmate de chronische pijn verbetert. Bij ernstige vormen kan echter gelijktijdige behandeling met andere antidepressieve therapieën nodig zijn, zoals psychologische technieken of een ander antidepressivum.
Starten met amitriptyline
Eén op de vier mensen krijgt aanzienlijke verlichting van de pijn met amitriptyline. Dit wordt beschouwd als een uitstekend resultaat voor chronische pijnaandoeningen. Het wordt gestart met een lage dosis (10 of 25 mg per dag) en geleidelijk verhoogd in stappen van 10 of 25 mg per week tot 75 mg als de bijwerkingen verdraagbaar zijn. Uw arts kan u adviseren om deze dosis te verhogen. De tabletten zijn klein en moeilijk doormidden te snijden, en geven vaak een verdoofd gevoel op de tong als gevolg van een plaatselijk verdovend effect, maar het is ook verkrijgbaar als siroop. Het is beter de siroop te gebruiken als kleine dosisverhogingen nodig zijn tijdens de titratiefase (opbouw van de dosis).
Houd het in te nemen!
U kunt al twee weken na het begin verlichting van de pijn merken, maar vaak moet amitriptyline zes tot acht weken op het optimale dosisniveau worden ingenomen voordat men kan zeggen dat het middel een eerlijke proef heeft gekregen. Veel mensen stoppen met het innemen van het medicijn omdat ze al vroeg bijwerkingen ervaren en geen voordeel ervaren. Als u echter kunt volhouden, zult u vaak na enkele dagen tot weken tolerant worden voor de meeste bijwerkingen en dan kunt u de voordelen van het medicijn gaan merken.
Hoewel er een aantal bijwerkingen geassocieerd zijn met amitriptyline, zijn de meeste van hen uiterst ongewoon. De meest voorkomende, die door slechts 5-15% van de mensen worden ervaren, zijn duizeligheid, slaperigheid, droge mond, misselijkheid en constipatie. Deze bijwerkingen zijn over het algemeen ongevaarlijk en zullen, mits u de dosis niet overschrijdt, geen schade aanrichten. De meeste mensen merken dat ze zich eraan aanpassen en dat ze uiteindelijk verdwijnen. Amitriptyline is niet verslavend, maar als het wordt gestaakt, moet het langzaam worden afgebouwd over een periode van enkele weken om ontwenningsverschijnselen van hoofdpijn en malaise te voorkomen. Uw arts kan u hierover adviseren.
Niet voor iedereen
Uw arts zal u dit middel niet voorschrijven als u een allergische reactie heeft gehad op amitriptyline of verwante geneesmiddelen; een recente hartaanval; of recente toediening van geneesmiddelen die een wisselwerking kunnen hebben met amitriptyline.
Wanneer moet ik het innemen?
Amitriptyline is langwerkend en hoeft dus maar één keer per dag te worden ingenomen. Omdat een van de meest voorkomende bijwerkingen slaperigheid is, is het het beste om het een tot twee uur voor het slapen gaan in te nemen. Dit effect kan vooral nuttig zijn als u door de pijn slaapgebrek heeft. Soms is er een ‘morning after’ gevoel, maar dit verdwijnt meestal met de tijd. Soms kan amitriptyline slapeloosheid veroorzaken; in dat geval is het beter het middel ’s morgens in te nemen.
Het proberen waard
Als de bijwerkingen een probleem zijn, zijn er andere, vergelijkbare medicijnen (bijvoorbeeld nortriptyline, imipramine, en nu duloxetine) die het proberen waard zijn, omdat ze bijna net zo effectief zijn, en vaak minder bijwerkingen hebben,. Veel van de patiënten die ik heb gezien zijn jarenlang amitriptyline blijven gebruiken en zeggen dat het hun leven heeft veranderd. Bij het omgaan met pijn is het de moeite waard om medicamenteuze therapie een kans te geven. De beste resultaten worden bereikt in combinatie met de hierboven genoemde niet-medicamenteuze therapieën. Het is belangrijk om samen met uw arts de verschillende benaderingen uit te proberen, zodat u de specifieke benadering vindt die voor u geschikt is. Het optimale resultaat is zelden volledige pijnverlichting. Het is vaak datgene wat voor u de beste balans oplevert tussen pijnstilling, verbeterde functie en minimale bijwerkingen, om u de kwaliteit van leven te geven die u en uw arts beiden wensen.
Mick Serpell is consulent anesthesie & pijngeneeskunde voor Greater Glasgow & Clyde NHS, en universitair hoofddocent aan de universiteit van Glasgow.