Abonneer
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Parenten vragen vaak aan de zorgverlener van hun kind hoe het zit met het innemen van een geneesmiddel na de uiterste houdbaarheidsdatum. Voor een arts is het gemakkelijkste en veiligste antwoord: “Nee, niet gebruiken.” Voor de patiënt kan dit echter niet praktisch zijn. Een ouder die overweegt om een koortsig, huilend kind om 3 uur ’s nachts acetaminofen te geven waarvan de houdbaarheidsdatum is verstreken, terwijl een trip naar de apotheek voor een nieuw flesje niet haalbaar is, kan voor de ouder een dilemma vormen. De ouder zal zich afvragen of het gevaarlijk is de verlopen acetaminofen te geven en of het de koorts van het kind zal helpen. Een analyse van deze vragen is het onderwerp van de column van deze maand.
Wat is een houdbaarheidsdatum?
Sinds 1979 moeten geneesmiddelen een houdbaarheidsdatum hebben. Op het eerste gezicht heeft de houdbaarheidsdatum van een geneesmiddel misschien niet de betekenis die men zou verwachten. De vervaldatum impliceert niet dat het geneesmiddel vlak na de genoemde datum niet meer levensvatbaar, chemisch stabiel of gevaarlijk voor gebruik is. De vervaldatum is de datum waarop de fabrikant de volledige werkzaamheid en veiligheid van het geneesmiddel garandeert wanneer het in de oorspronkelijke verzegelde verpakking onder de juiste omstandigheden wordt bewaard. De fabrikant mag op basis van stabiliteitstesten bepalen welke vervaldatum op het etiket van een geneesmiddel moet worden vermeld. Meestal is de uiterste houdbaarheidsdatum 1 tot 5 jaar na vervaardiging. Wanneer een geneesmiddel wordt afgeleverd door een apotheek, zal op het etiket van de flacon of het flesje dat specifiek voor de patiënt is bestemd, gewoonlijk een vervaldatum van 1 jaar vanaf de afleveringsdatum worden vermeld, zelfs indien op het oorspronkelijke flesje van het geneesmiddel een vervaldatum van meer dan 1 jaar is gestempeld. Deze datum van 1 jaar wordt de uiterste gebruiksdatum genoemd. Een houdbaarheidsdatum van 1 jaar wordt gebruikt, zelfs als de oorspronkelijke verpakking van het geneesmiddel een langere houdbaarheidsdatum heeft, omdat niet gegarandeerd kan worden dat de bewaaromstandigheden (temperatuur, vochtigheid, licht) waaronder de patiënt het geneesmiddel zal bewaren, geschikt zijn. Patiënten bewaren geneesmiddelen bijvoorbeeld gewoonlijk in het medicijnkastje, dat zich in een badkamer bevindt – een ruimte met een hogere luchtvochtigheid en temperatuur.
Edward A. Bell
In de literatuur wordt vaak besproken dat farmaceutische fabrikanten houdbaarheidsdata vaststellen door gebruik te maken van marketing-, maar ook van wetenschappelijke methoden. Het testen van de chemische stabiliteit en de werkzaamheid van het geneesmiddel geschiedt volgens wetenschappelijke principes. Bij marketingprincipes spelen verschillende factoren een rol, zoals de toegenomen omzet van geneesmiddelen. Farmaceutische fabrikanten werken de verpakking en etikettering van geneesmiddelen regelmatig bij, en dit heeft ook te maken met een verhoogde omloopsnelheid van geneesmiddelen. Een geneesmiddel jarenlang op de plank laten liggen is voor een fabrikant waarschijnlijk niet zo winstgevend als een frequentere omzet.
Na de houdbaarheidsdatum
Er zijn veel gegevens die de werkzaamheid van specifieke geneesmiddelen na de uiterste houdbaarheidsdatum aantonen. Bij opslag bij omgevingstemperatuur bleken vier geneesmiddelen (theofylline- en captopril-tabletten, flucloxacilline-capsules, cefoxitine-injectie) in één onderzoek tot 14 jaar na de op het etiket vermelde uiterste houdbaarheidsdatum een bijna volledige werkzaamheid (>95%) te bezitten. In een ander interessant verslag werden in een apotheek acht geneesmiddelen, die 15 verschillende specifieke geneesmiddelen bevatten, in hun oorspronkelijke, verzegelde verpakking aangetroffen. Het ging onder meer om Fiorinal met codeïne (Watson Pharma) en Hycomine (hydrocodone, homatropine, chloorfeniramine, acetaminophen, cafeïne; Endo Pharmaceuticals). De uiterste houdbaarheidsdatum van de producten lag 28 tot 40 jaar op het etiket. Bij een chemische analyse van de werkzaamheid stelden de onderzoekers vast dat 12 van de 14 geteste geneesmiddelen meer dan 90% van de op het etiket vermelde concentratie behielden. Twee geneesmiddelen – aspirine en amfetamine – die in verschillende van deze producten werden geanalyseerd, bleken aanwezig te zijn in hoeveelheden van veel minder dan 90%, en drie geneesmiddelen bleken aanwezig te zijn in hoeveelheden van meer dan 110%. Volgens de farmaceutische normen van de FDA mogen de meeste geneesmiddelen 90% tot 110% van de op het etiket vermelde hoeveelheid bevatten, met inachtneming van een redelijke variabiliteit.
Oorsprong van houdbaarheidsdata
De grootste hoeveelheid gegevens over de evaluatie van het gebruik van geneesmiddelen na de oorspronkelijk op het etiket vermelde houdbaarheidsdatum is afkomstig van de federale overheid en het ministerie van Defensie. Het shelf-life extension program (SLEP) werd opgericht in 1986 en is een gezamenlijk programma van het DOD en de FDA dat heeft getracht het verlengen van de vervaldatum van geneesmiddelen te evalueren voor grote voorraden geneesmiddelen (geneesmiddelen opgeslagen in originele, verzegelde containers en onder de juiste opslagomstandigheden) die door de federale overheid worden aangehouden voor militair gebruik en gebruik in noodsituaties (bv. bioterrorisme). Sinds de invoering van dit systeem heeft de federale overheid aanzienlijke vervangingsfondsen bespaard door de vervaldata van veel geneesmiddelen in voorraad te verlengen. Door gecoördineerde chemische tests met de FDA werd vastgesteld dat veel van de geneesmiddelen na hun oorspronkelijke vervaldatum nog steeds krachtig waren en kregen zij toestemming om de vervaldatum te verlengen.
In een gepubliceerd rapport waarin dit programma wordt beschreven, blijkt uit gegevens van een analyse van meer dan 3.000 partijen van 122 geneesmiddelen dat voor 88% van deze partijen de houdbaarheidsdatum met meer dan 12 maanden was verlengd, met een gemiddelde verlenging van 66 maanden. Voorbeelden van specifieke geneesmiddelen waarvan de vervaldatum werd verlengd, zijn amoxicilline, ciprofloxacine, doxycycline, difenhydramine en acetaminofen. Niet alle geteste geneesmiddelen kregen echter een verlengde houdbaarheidsdatum, waaruit blijkt dat de stabiliteit en werkzaamheid van geneesmiddelen uiteenlopen. Dankzij de testgegevens van het SLEP-programma kon de FDA tijdens de H1N1-griepepidemie in 2009 het gebruik van bepaalde partijen oseltamivir voor orale suspensie (Tamiflu, Genentech) na de op het etiket vermelde vervaldatum toestaan.
Het gebruik van tetracycline na de uiterste houdbaarheidsdatum, en de mogelijke toxiciteit ervan, kunnen in gedachten komen wanneer beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden gevraagd over het gebruik van geneesmiddelen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum is verstreken. Deze toxiciteit, beschreven als het syndroom van Fanconi (toxiciteit van de nierbuisjes), werd voor het eerst beschreven in 1963. Er wordt echter gemeld dat de in dit rapport geëvalueerde formulering van tetracycline niet langer beschikbaar is. Bovendien zijn er geen meldingen van toxiciteit bij de mens als gevolg van het gebruik van een geneesmiddel na de op het etiket vermelde uiterste gebruiksdatum.
Praktische overwegingen
Wat zijn praktische overwegingen voor het beantwoorden van vragen van ouders over het gebruik van geneesmiddelen waarvan de vervaldatum is verstreken? Uit de hierboven beschreven gegevens blijkt dat de werkzaamheid en stabiliteit van veel geneesmiddelen tot lang na de uiterste houdbaarheidsdatum behouden kunnen blijven. Deze gegevens zijn echter grotendeels afkomstig van analyses van geneesmiddelen die onder goede omstandigheden en in de originele verzegelde verpakking zijn bewaard. Onze patiënten en families bewaren de meeste geneesmiddelen waarschijnlijk niet in de originele, ongeopende verpakking en onder goede omstandigheden. Het bewaren van geneesmiddelen in een badkamer (met zijn hoge vochtigheidsgraad) en heel waarschijnlijk met de dop van de flacon eraf of slechts losjes geplaatst, kan zeker niet als goede omstandigheden worden beschouwd. Vochtigheid, temperatuur en licht kunnen de stabiliteit en werkzaamheid van geneesmiddelen beïnvloeden. Het bewaren van geneesmiddelen in een ondergoedlade is waarschijnlijk een geschiktere bewaarplaats dan een badkamer.
Er zijn verschillende kenmerken van een geneesmiddel die een ouder kan overwegen om aan te geven dat een product waarschijnlijk niet mag worden gebruikt. Te denken valt aan verkruimelende tabletten, een sterke geur of een ongewone verkleuring. Vloeistoffen kunnen worden geïnspecteerd op ongewone verkleuring, naast neerslagvorming, troebelheid of aanwezigheid van filmen in de fles. Crèmes en zalven kunnen worden gecontroleerd op verharding of barsten. De afwezigheid van deze kenmerken betekent echter niet dat het geneesmiddel volledig werkzaam is.
Het beoogde therapeutische gebruik van een geneesmiddel is eveneens een belangrijke overweging. Producten zoals insuline, nitroglycerine voor volwassenen of epinefrine auto-injectoren voor allergische anafylaxie mogen niet worden gebruikt na de op het etiket aangegeven uiterste gebruiksdatum. Voor andere producten, zoals acetaminofen tegen koorts, kan het gebruik van een product na de uiterste houdbaarheidsdatum een overweging zijn als het niet mogelijk is onmiddellijk extra product te verkrijgen. Bij oogheelkundige producten (bv. druppels, zalven) wordt in de literatuur niet alleen gekeken naar de werkzaamheid van het geneesmiddel, maar ook naar de werkzaamheid van de antimicrobiële conserveermiddelen in het product.
Dus kan onze patiënten en families worden verteld dat zij hun geneesmiddelen op de juiste manier moeten bewaren – in de originele verpakking of flacon, goed afgesloten, en op een koele, droge plaats (bijv. de ondergoedlade, niet de badkamer). Bij geneesmiddelen waarvan het de bedoeling is dat zij de sterfte onmiddellijk doen afnemen, moet de vervaldatum regelmatig worden gecontroleerd en zo nodig worden vervangen. Het incidentele gebruik van andere geneesmiddelen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum is overschreden, kan aanvaardbaar zijn.
Cantrell L. Arch Intern Med. 2012;172:1685-1687.
Geneesmiddelen over de houdbaarheidsdatum. Med Lett Drugs Ther. 2009;51:100-101.
Lyon RC. J Pharm Sci. 2006;95:1549-1560.
Gross JM. Ann Intern Med. 1963;58:523-528.
Stark G. Pharm J. 1997;258:637-640.
Voor meer informatie:
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, is hoogleraar klinische wetenschappen aan het Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, in Des Moines, Iowa. Hij is ook lid van de Editorial Board van Infectious Diseases in Children. Hij is te bereiken op: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave., Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].