Adolescente vrouw presenteert zich met pijnlijke uitslag op nek, oor

Een 15-jarige vrouw meldde zich bij haar eerstelijnskliniek met klachten over een pijnlijke uitslag rechts in haar nek en aan haar oor. De voorgeschiedenis hiervan begon ongeveer 2½ week eerder toen zij in een andere kliniek werd gezien met een ongecompliceerde urineweginfectie, waarvoor zij een injectie met ceftriaxon kreeg en een recept voor oraal trimethoprim-sulfamethoxazol (Bactrim, AR Scientific).

Binnen een paar dagen kreeg zij uitslag aan de rechterkant van haar bovenrug en nek, waarvan werd aangenomen dat die secundair was aan de TMP-SMX, die werd gestopt en er werden geen verdere antibiotica gegeven. Vervolgens kreeg zij een korte orale steroïdenkuur voorgeschreven, die naar verluidt de huiduitslag kortstondig heeft doen verdwijnen. Een paar dagen nadat de steroïden waren uitgewerkt, keerde de uitslag echter terug in hetzelfde algemene gebied met pijnlijke jeuk. Ze kreeg een topische steroïdencrème voorgeschreven die geen effect had, en de uitslag verergerde binnen een paar dagen, vergezeld van wat verminderd gehoor in haar rechteroor. Ze ging toen terug naar haar vaste huisarts, die haar doorverwees voor opname.

Haar medische voorgeschiedenis is die van een voorheen gezonde adolescente vrouw. Ze had als jong kind enkele recidiverende otitis media waarvoor buisjes voor drukvereffening met adenoidectomie nodig waren, maar sindsdien heeft ze het goed gedaan. Haar vaccinaties zijn up-to-date en ze had een gedocumenteerde varicella-infectie als peuter. Er waren geen gegevens beschikbaar over de recente UTI, maar er was geen eerdere geschiedenis van UTI’s. De blootstelling aan dieren is beperkt tot huisdieren: twee honden en een kat. Er waren geen recente reizen of zieke contacten.

Onderzoek toont normale vitale functies en de vesiculaire uitslag getoond in de figuren 1-4. Er werd ook vastgesteld dat ze een licht gehoorverlies aan het rechteroor had, alsook een verminderd gevoel aan de rechterkant van haar gezicht, maar geen aangezichtsverlamming. De rest van haar onderzoek was normaal.

De opgestuurde laboratoriumtesten omvatten herpes simplex virus en varicella zoster polymerase kettingreacties van een intact letsel; de resultaten zijn in afwachting.

Wat is uw diagnose?

A. Gordelroos

B. Atopische dermatitis

C. Cutane herpes simplex

D. Ramsay Hunt syndroom

Casusbespreking

Ik hoop dat je niet voor de gek gehouden bent met het Ramsay Hunt syndroom omdat de patiënt wat gehoorverlies had. Het antwoord is (A) gordelroos waarbij C2 en C3 betrokken zijn en mogelijk een deel van de derde tak van de nervus trigeminus (V3). Om te voldoen aan de diagnostische criteria voor het syndroom van Ramsay Hunt, moet het resulteren in een of andere 7e hersenzenuw beschadiging, wat deze patiënt niet had. James Ramsay Hunt (1872-1937) beschreef dit syndroom in 1907 toen hij neurologie studeerde aan de Cornell Medical School, en merkte op dat het werd veroorzaakt door de reactivatie van herpes zoster in het ganglion geniculate. Hoewel gehoorverlies en/of oorsuizingen ook kenmerkend zijn voor het syndroom van Ramsay Hunt, lijkt de gezichtsverlamming vereist te zijn voor de diagnose volgens zijn oorspronkelijke beschrijving. Anders is het gewoon een ander geval van gordelroos van het hoofd en de nek.

De behandeling van zoster bij gehospitaliseerde, zieke kinderen is meestal IV acyclovir. Voor oudere kinderen (≥12 jaar) kan echter orale valacyclovir worden gebruikt in een dosis van 1 g driemaal daags gedurende 7 dagen, die werd gebruikt voor voortzetting van de therapie als een poliklinische patiënt bij deze patiënt kort na bevestiging van de diagnose. In veel gevallen is het de vraag of behandeling met een antiviraal middel werkelijk nodig is, vooral omdat de diagnose bij de meeste patiënten pas wordt gesteld na het tijdstip waarop baat kan worden verwacht, namelijk binnen 48 tot 72 uur; de meeste patiënten zullen echter toch een behandeling krijgen.

Het is niet ongebruikelijk dat gordelroos volgt op een ongerelateerde koortsachtige ziekte. Het blijft echter onduidelijk of deze patiënt zich in eerste instantie met een UTI heeft gepresenteerd en hoe de behandeling al dan niet in verband is gebracht met de oorspronkelijke huiduitslag. Het is waarschijnlijk dat deze uitslag vanaf het begin zoster was en dat deze pas werd herkend toen het uiterlijk meer typerend werd.

Veel neurologen bevelen behandeling met gabapentine (Neurontin, Parke-Davis) aan voor de neuralgie die gepaard gaat met gordelroos, wat bij deze patiënt met goed resultaat werd gedaan.