Tabel II.
| Gynecologische | Niet-ynecologische |
| Ovarium Kanker | Colon/Rectale Kanker |
| Kanker van de eileider | Appendiceale Kanker |
| Endometrium Kanker | Retroperitoneale Sarcoma’s |
| Uteriene Sarcoma | Metastatische Kanker |
Het meest gebruikelijke beeldvormende onderzoek bij verdenking op een bekkenmassa is een echografie. Aanbevolen wordt om waar mogelijk zowel een transvaginale als een transabdominale echografie te verrichten. Transvaginale beeldvorming is superieur gebleken aan andere beeldvormingstechnieken voor de evaluatie van een bekkenmassa en maakt een specifieke karakterisering van de massa mogelijk die zo dicht mogelijk bij de werkelijke bruto verschijningsvorm ervan ligt. De beschrijvende kenmerken voor een echografierapport moeten de grootte, consistentie, lateraliteit, interne en externe wandkenmerken, en commentaar op de aan- of afwezigheid van bekkenvocht omvatten.
De consistentie van een massa wordt beschreven als vast, cystisch, of gemengd. De lateraliteit moet beschrijven of het proces unilateraal of bilateraal is. De kenmerken van de binnen- en buitenwand worden in het algemeen beschreven als mural nodules intern of papillaire excrescenties, terwijl bekkenvocht moet worden beschreven als afwezig, fysiologisch, of ascites. De toevoeging van kleurendoppler aan de routine transvaginale echografie geeft informatie over de bloedstroom in en rond een massa. In theorie zullen tumoren bloedvaten met lage weerstand en hoge doorstroming aantrekken. Commentaar op de architectuur van de omliggende vaten is eveneens belangrijk. In het algemeen, voor zowel pre- als postmenopauzale vrouwen, is de aanwezigheid van mural nodules, excrescenties, en ascites verdacht voor een maligniteit, terwijl eenvoudige cystische massa’s zonder geassocieerd bekkenvocht meestal goedaardig zijn.
Karakteristieken van andere goedaardige laesies, waaronder endometriomen, rijpe teratomen, corpus luteum cysten, en hydrosalpinges kunnen nuttig zijn bij de behandeling van deze bekkenmassa’s. Endometriomen verschijnen gewoonlijk als een ronde, homogeen uitziende cyste met inwendige echo’s op laag niveau. Volwassen teratomen kunnen een hypoechoïsche massa bevatten met hyperechoïsche knobbels (Rokitansky knobbel of dermoïd plug), verkalkingen, hyperechoïsche lijnen, of vet/vloeistof niveaus in afnemende volgorde van frequentie. Corpus luteum cysten hebben een klassieke “ring van vuur” rand van vasculariteit op kleur Doppler. Hydrosalpinges verschijnen als buisvormige sonolucente cysten.
Er zijn pogingen geweest om voorspellende ultrasound indices te ontwikkelen die de verschillende karakteristieken combineren om een voorspelling te geven voor de aan- of afwezigheid van een maligniteit. In grote studies hebben deze indices een sensitiviteit van 80 tot 90 procent en een specificiteit van 60 tot 80 procent aangetoond. Helaas verschillen deze cijfers niet veel van die voor afzonderlijke serummarkers.
Aanvullend beeldvormend onderzoek omvat computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming en positronemissietomografie. In het algemeen wordt het gebruik van deze beeldvormende modaliteiten niet aanbevolen bij de eerstelijns evaluatie, maar zij kunnen een waardevolle rol spelen bij de rest van de workup, indien geïndiceerd. Computertomografie kan nuttig zijn bij de evaluatie van de aanwezigheid van extrapelviene metastasen wanneer de eerste evaluatie twijfelachtig is over de mogelijkheid van een maligniteit. Magnetische resonantiebeeldvorming kan nuttig zijn om verder onderscheid te maken tussen een baarmoeder- en een adnexale massa, vooral in het geval van vaste massa’s naast de baarmoeder op beeldvorming die een baarmoederfibroom kunnen blijken te zijn.
Summarkerscreening kan een belangrijke rol spelen bij de verdere evaluatie van een bekkenmassa. Dit omvat onderzoeken die nuttig kunnen zijn bij het bepalen van de aard van de massa, alsmede nieuwe ontwikkelingen op het gebied van onderzoeken met meerdere markers om het risico te helpen stratificeren en de patiënt naar de meest geschikte chirurgische strategie te leiden. De meest gebruikte marker is CA-125, een serumeiwit. Verhogingen van CA-125 kunnen worden waargenomen bij baarmoedermyomen, endometriose, bekkenontstekingsziekte, cirrose, zwangerschap en menstruatie. CA-125 kan echter ook verhoogd zijn bij eierstok-, peritoneale, eileider- en endometriumkankers. Een verhoging van CA-125 komt voor bij 80 procent van de epitheliale ovariumkankers, maar slechts bij 50 procent van de eierstokkankers in stadium I.
Hoewel het gevoelig is voor de aanwezigheid van een gevorderde kwaadaardigheid, maken de verhogingen van CA-125 bij meerdere goedaardige aandoeningen en de lage gevoeligheid voor eierstokkanker in een vroeg stadium CA-125 tot een ondoeltreffende screeningstest voor de algemene bevolking. Andere markers zijn beta-HCG, LDH (lactaatdehydrogenase) en AFP (alfa-foetoproteïne), die verhoogd kunnen zijn bij bepaalde kiemceltumoren, terwijl inhibine A en/of B markers zijn voor granulosa celtumoren van de eierstok. Het is ook belangrijk om zwangerschap uit te sluiten wanneer een adnexale of bekkenmassa wordt gepresenteerd door een zwangerschapstest te doen bij patiënten in de vruchtbare leeftijd.
De meest effectieve diagnostische benadering is een combinatie van lichamelijk onderzoek, beeldvorming en bepaling van serummarkers. In een poging om de plaats van operatie voor een bekkenmassa beter af te bakenen, hebben de Society of Gynecologic Oncologists (SGO) en het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in 2005 verwijzingsrichtlijnen voorgesteld.
Hantering van deze richtlijnen kan de kans vergroten dat een vrouw met eierstokkanker wordt geopereerd in een tertiair verwijzingscentrum met expertise op het gebied van gynaecologische oncologie, omdat is aangetoond dat dit de resultaten voor vrouwen met dit type kanker verbetert. Premenopauzale vrouwen met een CA-125 waarde van meer dan 200 eenheden/ml, ascites, aanwijzingen voor abdominale of verre metastase bij onderzoek of beeldvorming, of een familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker en postmenopauzale vrouwen met een verhoogde CA-125 waarde, ascites, een vaste of nodulaire massa, aanwijzingen voor abdominale of verre metastase, of een familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker voldoen aan deze richtlijnen en moeten worden doorverwezen naar een tertiair centrum.
In het betrekkelijk recente verleden zijn twee tests die meerdere biomarkers combineren, door de Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor gebruik in de begeleiding van clinici bij verwijzing naar een tertiair centrum. De meest recente, ROMA, maakt gebruik van een combinatie van CA-125 en HE-4, terwijl OVA-1 gebruik maakt van vijf immunoassays. De resultaten van deze tests plaatsen vrouwen in een hoge en lage risicocategorie voor een maligniteit en kunnen artsen helpen bij het nemen van verwijzingsbeslissingen. Een belangrijk onderscheid is dat deze tests alleen zijn goedgekeurd om te bepalen waar een operatie moet worden uitgevoerd nadat de beslissing om te opereren is genomen. Ze zijn niet goedgekeurd als screeningstests en ook niet om te beslissen of een operatie nodig is.
Beheer
Beslissen tussen opereren en observeren
Om de beslissing tussen opereren en observeren te bespoedigen, moet de clinicus de volgende twee vragen stellen. Zijn er tekenen en/of symptomen van een acuut abdomen? Zijn er tekenen en/of symptomen die wijzen op een maligniteit?
In de setting van een acuut abdomen is chirurgisch ingrijpen meestal altijd geïndiceerd; de meest voorkomende oorzaken van dit type presentatie zijn ectopische zwangerschap, torsie van de eierstokken en bekkenontstekingsziekte. De chirurgische behandeling wordt dan geleid door de oorzakelijke factor, de omvang van het probleem, en de leeftijd van de patiënt.
In de acute setting kan chirurgische therapie worden ondernomen in twee algemene benaderingen: ofwel laparotomie (een grote incisie) of met behulp van minimaal invasieve technieken (laparoscopie of robotica). De beslissing om de ene of de andere strategie te gebruiken is gebaseerd op de voorkeur van de chirurg, de stabiliteit van de patiënt en de omvang van het probleem. Zo zou een patiënt met een bekkenontstekingsziekte met tekenen en/of symptomen van sepsis geen kandidaat zijn voor minimaal invasieve chirurgische behandeling, terwijl de standaardbehandeling voor een klinisch stabiele patiënt met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die moet worden geopereerd laparoscopie zou zijn.
In de setting van een massa die verdacht is voor maligniteit, zijn de voorkeur van de chirurg en de omvang van het probleem belangrijke gidsen. Hoewel het geen verplichting is, wordt in het algemeen de voorkeur gegeven aan laparotomie wanneer een vergevorderde kwaadaardigheid wordt vermoed (ascites of extrapelvische bevindingen op beeldvorming) of wanneer de massa te groot is voor conventionele minimaal invasieve technieken.
In de setting van een adnexale of bekkenmassa die waarschijnlijk goedaardig wordt geacht, wordt de voorkeur gegeven aan conservatief beheer zonder operatie wanneer er geen symptomen zijn die een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt. Voortdurende conservatieve beheersstrategieën variëren van routinematige jaarlijkse gynaecologische follow-up tot herhaalde beeldvorming, herhaalde serummarkeranalyse of zowel beeldvorming als follow-up met serummarkers.
In september 2010 publiceerde de Society of Radiologists in Ultrasound een consensusverklaring in Ultrasound Quarterly met betrekking tot het beheer van asymptomatische ovariumcysten en andere adnexale cysten die met behulp van echografie in beeld zijn gebracht. Dit was gebaseerd op een consensuspanel van specialisten in gynaecologie, radiologie en pathologie die in oktober 2009 in Chicago bijeenkwamen.
Aanbevelingen voor het beheer van eenvoudige, hemorragische, endometriotische en dermoïde cysten van de eierstok, evenals hydrosalpinges en peritoneale inclusiecysten worden in detail in het document beschreven. In veel van de aanbevelingen wordt het interval tussen verdere controle-echo’s na de diagnose van een cyste verlengd of helemaal afgeschaft. De consensusverklaring geeft ook duidelijk aan dat cysten met dikke septaties, knobbels met doorbloeding of focale verdikkingen van de wand een aanzienlijke kans op maligniteit hebben. Chirurgische evaluatie wordt sterk aangemoedigd voor deze bevindingen.
Complicaties
Welke complicaties kunnen optreden als gevolg van een bepaalde managementstrategie?
Complicaties van management hangen af van de gevolgde strategie. Chirurgische risico’s omvatten, maar zijn niet beperkt tot, bloedingen, bloedstolsels, infectie, schade aan aangrenzende organen en anesthesie. Voor patiënten die conservatief worden behandeld, bestaat het grootste risico erin niet in te grijpen wanneer er kanker aanwezig is. Hoewel niet zeer specifiek, hebben de meeste triagestrategieën voor de behandeling van een bekkenmassa uitstekende negatieve voorspellende waarden, d.w.z. het vermogen om te voorspellen dat een patiënt geen kanker heeft. Hoewel niet 100%, kan dit geruststellend zijn voor zowel de clinicus als de patiënt.
Prognose en uitkomst
“Wat als”-scenario’s
Wat als een patiënt geen chirurgische kandidaat is, maar toch een verdachte massa heeft?
Afzuiging van cystevocht voor de definitieve diagnose van een adnexale massa lijkt een relatief niet-invasieve benadering te zijn. Helaas is deze aanpak gecompromitteerd door een lage sensitiviteit voor maligniteit met het risico dat de buikholte of het naaldspoor met maligniteit wordt besmet als een maligne massa wordt opgezogen. In het algemeen wordt cystaspiratie niet aanbevolen als diagnostische benadering. Een kernbiopsie van de vaste delen van de massa kan nuttig zijn als deze radiologisch toegankelijk is.
Wat als de patiënt zwanger is?
De meerderheid van de adnexale massa’s tijdens de zwangerschap zijn goedaardig, aangezien dit een premenopauzale populatie is, met dermoïden en corpus luteum cysten als de meest voorkomende. De klinische behandeling is echter gebaseerd op een afweging van verdenking op basis van radiologie of onderzoek versus de mogelijkheid van zwangerschapsverlies indien interventie wordt overwogen. Indien geïndiceerd, is het optimale tijdstip voor chirurgie het tweede trimester van de zwangerschap. Het gebruik van de CA-125-marker wordt bemoeilijkt door een normale verhoging in het eerste trimester, wat een hoger dan normaal percentage vals-positieven oplevert. Aangezien veel massa’s tijdens de zwangerschap verdwijnen, moet altijd een voorzichtige aanpak worden overwogen en moet chirurgisch ingrijpen worden voorbehouden voor massa’s met een hoge verdenkingsindex voor maligniteit.
Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling?
“Management of Adnexal Masses, ACOG Practice Bulletin Number 83, July 2007”. (Een uitstekende bron met een goede achtergrond en overzicht van het onderwerp.)
Levine, D. “Management of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at Ultrasound (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement) Ultrasound Quarterly”. vol. 26. 2010. pp. 121-31. (Samenvatting van aanbevelingen voor het beheer van een verscheidenheid van adnexale cysten.)
Moore, RG. “Evaluation of the Diagnostic Accuracy of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm in Women With a Pelvic Mass” (Evaluatie van de diagnostische nauwkeurigheid van het algoritme voor het risico op ovariummaligniteit bij vrouwen met een bekkenmassa). Obstetrie en Gynaecologie. vol. 118. 2011. pp. 280-8. (Beschrijving van ROMA-gebruik bij besluitvorming over chirurgische doorverwijzing.)
Ueland, FR. “Effectiveness of a Multivariate Index Assay in the Preoperative Assessment of Ovarian Tumors”. Obstetrie en Gynaecologie. vol. 117. 2011. pp. 1289-97. (Achtergrond over OVA-1.)
(Een uitstekende bron voor beeldvormende beschrijvingen van adnexale massa’s.)
Im, SS. “Validation of Referral Guidelines for Women with Pelvic Masses” (Validatie van verwijzingsrichtlijnen voor vrouwen met bekkenmassa’s). Obstetrics and Gynecology. vol. 105. 2005. pp. 35-41. (Achtergrond voor SGO en ACOG verwijsrichtlijnen.)