.JPG)
HEELBOT (CALCANEAL) FRACTUREN
Door: Robert H. Sheinberg, D.P.M., D.A.B.F.A.S., F.A.C.F.A.S.
Wat is de hielbeen (calcaneus)?
Antwoord: Het is het hielbeen dat een harde buitenkant heeft en een zachte binnenkant. De bovenkant van het bot heeft kraakbeen dat de botten in de voet helpt bij het bewegen.
Hoe ontstaan blessures?
Antwoord: Verwondingen ontstaan meestal door vallen van een hoogte of springen van een hoog voorwerp (bijv. tafel, dak of ladder).
Wat gebeurt er met het bot als het verwond raakt?
Antwoord: Meestal versplintert het in meerdere stukken (comminutie). Het bot wordt korter en breder.
Welke verwondingen komen voor bij deze fracturen?
Antwoord: Verwondingen kunnen gelijktijdig optreden aan de pols en de onderrug.
Wat moet onmiddellijk na het letsel worden gedaan?
Antwoord: Onmiddellijke toepassing van ijs en compressie zal een deel van de zwelling tegengaan. Strikt niet dragen van het gewicht met krukken is uiterst belangrijk. Onmiddellijke zorg van uw arts is noodzakelijk.
Hoe wordt het letsel beoordeeld?
Antwoord: Er wordt een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek van het letsel uitgevoerd. Er worden röntgenfoto’s gemaakt om de breuk zelf te beoordelen. In de meeste gevallen is een CT-scan nodig om de gewrichtsoppervlakken te beoordelen en te bepalen wat de beste chirurgische ingreep is. Verwondingen aan andere gebieden, waaronder de pols en de wervelkolom, worden ook geëvalueerd.
Wordt de voet in het gips gezet of is een operatie noodzakelijk?
Antwoord: Niet-verplaatste fracturen kunnen in het gips worden gezet. De patiënt wordt gedurende zes weken op krukken gezet. Bij verplaatste fracturen is meestal een operatie nodig.
Hoe wordt het gecorrigeerd?
Antwoord: De botfragmenten zijn meestal verplaatst of uit hun normale uitlijning. Deze fragmenten moeten terug in hun oorspronkelijke positie worden gebracht en vastgezet met pennen, schroeven en platen.
Moet u voor de operatie in het ziekenhuis worden opgenomen?
Antwoord: De ingreep wordt meestal poliklinisch uitgevoerd. Als er andere aandoeningen zijn die in verband staan met de breuk of als er medische condities naast elkaar bestaan, kan ziekenhuisopname nodig zijn.
Welke postoperatieve zorg kan nodig zijn om een goed herstel te verzekeren?
Antwoord: De patiënt mag gedurende zes tot twaalf weken geen gewicht dragen.
Wanneer kan iemand na dit letsel weer aan het werk of aan het sporten?
Antwoord: Zittend werk kan na één tot drie weken worden hervat. Werk waarbij veel gewicht moet worden gedragen kan zes tot twaalf maanden duren. Als het botletsel ernstig is, kan het nodig zijn om van baan te veranderen. Ook aanpassingen aan de sport zullen nodig zijn.
Zijn er werkbeperkingen?
Antwoord: Zittend werk zal weinig problemen opleveren voor patiënten met calcaneusfracturen. Werkbeperkingen zullen nodig zijn voor de persoon die gewicht moet dragen. Lange afstanden lopen of langere tijd staan zal de voet nadelig beïnvloeden. Deze beperkingen kunnen tot een jaar duren. In sommige gevallen kunnen deze beperkingen permanent zijn.
Zijn er activiteitsbeperkingen?
Antwoord: Activiteiten waarbij u lange afstanden moet lopen of hardlopen zullen beperkt zijn. Terugkeer naar sommige sporten kan een jaar of langer duren. In sommige gevallen, wanneer de breuk ernstig is, zijn activiteiten waarbij langdurig gewicht moet worden gedragen niet langer toegestaan. Sporten die een zijwaartse beweging vereisen (b.v. tennis) kunnen worden beïnvloed.
Wordt er een waardevermindering gegeven aan een werknemer die gewond is geraakt op het werk?
Antwoord: Dit letsel gaat gepaard met een impairment rating. Het letsel leidt wel tot artritis in een belangrijk gewricht in de voet. Daarnaast wordt altijd stijfheid in dit gewricht (subtalair) gezien, en kan ook het enkelgewricht zijn aangedaan.
Wat zijn enkele problemen die zich op lange termijn kunnen ontwikkelen?
Antwoord: Het meest voorkomende probleem dat zich zal ontwikkelen is artrose in het gewricht dat de voet met de enkel verbindt. Dit gewricht is verantwoordelijk voor het helpen van mensen om van links naar rechts te bewegen. Het wordt het subtalaire gewricht genoemd. Bovendien helpt dit gewricht het lichaam schokken te absorberen wanneer de voet de grond raakt. Andere problemen die zich kunnen ontwikkelen zijn pees- en zenuwdisfunctie. Ook kan het moeilijk zijn om schoenen te dragen, omdat het hielbeen breder kan zijn geworden. Er is vaak ongemak aan de onderkant van de hiel, omdat het vetkussentje onder de hiel ook geblesseerd raakt.
Wat is de prognose op lange termijn?
Antwoord: Het letsel aan het kraakbeen wordt vaak over het hoofd gezien bij dit soort breuken. Als het kraakbeen eenmaal gebroken is, zal er vaak artrose ontstaan. Hoe meer stukken er gebroken zijn, hoe slechter de prognose. Af en toe wordt een twee- of driedelige breuk gezien. Hierbij is het bot slechts in twee of drie stukken gebroken. Het is gemakkelijker om dit bot weer in elkaar te zetten en de prognose is beter. Volledige terugkeer naar sport en activiteiten van voor het letsel zullen enigszins beperkt zijn.
Is in de toekomst nog een operatie nodig?
Antwoord: Als het bot tijdens het eerste letsel breder is geworden, waardoor pees- en zenuwproblemen zijn ontstaan, kan een stukje bot van de buitenwand van de hiel worden gehaald om de omvang te verminderen. Als het gewricht een milde artrose ontwikkelt, kan een artroscopische operatie worden uitgevoerd om het gewricht schoon te maken. Als de artritis ernstig is, zal een fusie van het gewricht nodig zijn om elke vorm van beweging te voorkomen. Dit zal de pijn wegnemen en normale mobiliteit mogelijk maken. Soms gaat de hardware die op de plaats van de breuk is geplaatst, irriteren en kan deze ook worden verwijderd. Als de enkel door deze breuk is aangetast, kan een arthroscopische procedure om abnormaal weefsel te verwijderen gerechtvaardigd zijn.
Hoe zal een fusie mijn voet beïnvloeden en zal de fusie problemen veroorzaken in andere gebieden?
Antwoord: Een fusie van het gekwetste bot en gewricht zal de pijn in die regio vrijwel geheel wegnemen. Fusie van het subtalaire gewricht zal ervoor zorgen dat het enkelgewricht harder moet werken om de voet zo normaal mogelijk te laten bewegen. De enkel kan later aangetast worden, omdat artrose kan ontstaan door overbelasting. Soms is de artrose volledig asymptomatisch. Wanneer een fusie in de voet is uitgevoerd, kan de persoon zijn werk hervatten met weinig of geen beperkingen, tenzij het werk of de activiteit veel zijwaartse beweging vereist. Pijn zal worden geëlimineerd. Het is verreweg de beste procedure die we in dit gewricht kunnen uitvoeren, aangezien onze mogelijkheden om andere procedures uit te voeren en verlichting te bieden beperkt zijn. Als de enkel pijnlijk wordt, kan arthroscopische chirurgie helpen om de pijn te elimineren.
Wat zijn de verschillende soorten fracturen van de Calcaneus?
1. Extra-articulair
2. Intra-articulair
3. Stressfractuur
Pre- en postoperatief Minimaal Invasieve Percutane Fixatie Ontheemde Extra-articulaire calcaneusfractuur bij RA-patiënt
.JPG)
.JPG)
Röntgenfoto van avulsiefractuur van de calcaneus waarbij de achillespees een fragment van het hielbeen lostrekt (linksonder). Een ander voorbeeld van een extra-articulaire fractuur van de calcaneus is de tongfractuur die bij een adolescent te zien is (rechtsonder).
Als de secundaire breuklijn evenwijdig loopt met het plantaire aspect van de voet en uitkomt bij de achterrand van de calcaneus, ontstaat er een tongfractuur.
- Secundaire breuklijn strekt zich posterieur uit vanaf het superieure deel van de primaire breuklijn (in een cruciale hoek), waardoor één enkel posterieur, superieur, & lateraal fragment ontstaat.
- Hieruit volgt dat de coronale fractuur posterieur aan de tuberositas optreedt.
Inclusief:
- Sustenaculair fragment: – bevat mediaal aspect van posterieur articulair fragment.
- Tongfragment: bevat tuberositas & lateraal aspect van posterieur articulair fragment.
- Inferieur deel van het lichaam van de calcaneus.
- Fragmentatie van de laterale wand is vaak mild.
- Comminutie anterior van de hoek van Gissane zal vaak ernstig zijn.
- Fragment van de tongfractuur zal een deel van de achillespees omvatten.
- Met verplaatsing van tongfragment zal er overmatige spanning op de posterieure huid ontstaan die tot necrose kan leiden.
Behandeling:
- ORIF fractuurfragment.
- Verwijderen van fractuurfragment en doorschuiven van achillespees naar calcaneus.
Serie Intraop foto’s van een achillesruptuur met een deel van de calcaneus posterior er nog aan. Dit was een 17-jarige wedstrijdcheerleader die sprong en haar hiel verwondde.
De achilles is afgescheurd van de achterkant van het hielbeen en een deel van de hiel zit nog vast aan de achilles. De achterkant van het hielbeen is het afgeronde gelige bot aan de onderkant van de incisieplaats.
Niet-absorbeerbare hechtdraad is door de achillespees gevlochten om deze aan de achterkant van de calcaneus vast te maken
Er wordt een holte gemaakt in de calcaneus om de pees te laten ingroeien op de plaats van de heraanhechting in de achterste hiel.
De hechtdraad van de achillespees wordt door twee kleine boorgaatjes in de trog en uit de onderkant van het hielbeen geplaatst.
De achillespees wordt naar beneden in de trog gespannen en weer aan de calcaneus vastgemaakt
Intra-articulaire fracturen worden zo genoemd omdat de breuklijnen het articulaire gewrichtsoppervlak binnendringen en kunnen verstoren. In het geval van calcaneus intra-articulaire fracturen is het subtalaire gewricht degene die het meest waarschijnlijk door dit fenomeen wordt getroffen. Wanneer het gewrichtsoppervlak is aangetast is het een prioriteit om ervoor te zorgen dat het gewrichtsoppervlak zo min mogelijk is aangetast en als het is verstoord wordt de prioriteit dan om het gewrichtsoppervlak te herstellen, meestal met chirurgische ingrepen om de beste resultaten te verzekeren.
Dit is een foto vóór open reductie interne fixatie (ORIF) van een verplaatste intra-articulaire calcaneusfractuur.
Dit zijn foto’s na plaat- en schroeffixatie van de bovengenoemde fractuur. In deze beelden is het gewrichtsoppervlak gereduceerd en vervolgens hersteld.
Dit zijn twee foto’s van een intra-articulaire calcaneusfractuur met gewrichtsdepressie en -verplaatsing voorafgaand aan de reparatie.
De volgende twee foto’s zijn na herstel en herstel van het gedeprimeerde gewricht tot de normale stand (ORIF calcaneusfractuur).
Pre en postop fractuur van de Calcaneus
CT scans van intra-articulaire calcaneusfractuur
3. Spanningsfractuur
Spanningsfracturen van de hiel komen bij kinderen niet vaak voor. Ze kunnen echter wel worden gezien bij jonge tieners. Een microfractuur die meestal in de hiel optreedt, is het gevolg van abnormale druk die erop is uitgeoefend. De meest voorkomende presentatie is een jonge atleet die zich presenteert met een plotselinge verandering in zijn trainingsschema, (d.w.z. meer sprinten, meer kilometers maken of een hogere trainingsintensiteit) die een globale pijn rond de hiel ontwikkelt. Bij dit probleem kan al dan niet een zwelling worden waargenomen. Dit type blessure komt vaker voor bij vrouwen, vooral bij vrouwen met onregelmatige menstruatie en een lagere calciuminname.
OORZAKEN:
- Stressfracturen zijn overbelastingsletsels waarbij het bot onder een zodanige spanning komt te staan dat het vermogen van het bot om zichzelf te herstellen wordt overschreden.
- Repetitieve belasting van het bot gedurende een korte periode, vooral bij een ongeoefende sporter.
- Wordt meestal aan het begin van een sportseizoen gezien.
- Structurele afwijkingen van het hielbeen (cavus of hoge boogvoet) kunnen de patiënt predisponeren voor dit probleem.
SYMPTOMEN:
- Diffuse gevoeligheid aan het hielbeen bij het vastpakken van de hiel. De gevoeligheid is meer aan de buitenkant dan aan de binnenkant van het hielbeen.
- Soms wordt een lichte zwelling aan de buitenkant van de hiel gezien.
- De pijn kan ’s morgens minimaal zijn, maar naarmate de dag vordert, wordt de pijn erger en wordt het lopen moeilijker.
- Onmogelijkheid om deel te nemen aan een sportactiviteit vanwege de pijn.
Röntgenfoto’s:
- Zijn meestal negatief voor stressfracturen van de hiel. MRI’s en botscans zijn zelden nodig omdat de diagnose van stressfracturen wordt gesteld door een goed klinisch onderzoek.
TREATMENT:
- Rest van de activiteit die het probleem versnelt. Doe aan crosstraining die de botten niet belast of overbelast (bijvoorbeeld: zwemmen, fietsen, Stairmaster).
- Immobilisatie van de extremiteit in een uitneembare laars vermindert gewoonlijk onmiddellijk de pijn en maakt ambulatie mogelijk.
- Als immobilisatie in een uitneembare laars niet reageert, zal het gebruik van een glasvezelgips onmiddellijk genezing van het bot laten plaatsvinden.
- Een verandering naar een zachter loopoppervlak en het gebruik van schokabsorberende steunzolen op maat.
- Bij vrouwen met onregelmatige menstruaties is follow-up door een arts noodzakelijk.
- Calcium- en vitamine D-suppletie.
PROGNOSIS:
De prognose van stressfracturen aan de hiel (calcaneus) is meestal uitstekend. Het duurt meestal tussen de 4 en 8 weken voordat de aandoening genezen is. Bij de wedstrijdsporter duurt het meestal 6-8 weken voordat de activiteit kan beginnen. Predisponerende factoren moeten worden geïdentificeerd en op de juiste manier behandeld. Langdurig recidief is zeldzaam.
MRI-beeldvorming is uitstekend voor de diagnose van stressfracturen. Een T1 gewogen beeld toont normaal bot in een witte kleur en oedeem en/of breuklijnen in een grijze tot zwarte kleur (linksonder). T2 gewogen beelden zijn het tegenovergestelde en tonen het bot zwart en een vloeistof zoals zwelling in het bot of door een breuk heen als wit (rechtsonder).
Klik hier voor meer informatie